Yhä harvempi tarvitsee ohitusleikkauksen

Pallolaajennus on vähintään yhtä hyvä hoito kuin ohitusleikkaus valtaosalle sepelvaltimotautipotilaista, jotka kärsivät vaikeasta taudista eli vasemman sepelvaltimon päähaaran ahtaumasta.

Tähän tulokseen päätyi Itä-Suomen yliopiston ja Oulun yliopistollisen sairaalan tutkijoiden meta-analyysi, jossa oli mukana kuusi satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta ja yhteensä 4 700 potilasta. Tulokset julkaistiin Open Heart -julkaisusarjassa joulukuussa.

– Tämä meta-analyysi ja uusimmat satunnaistetut tutkimukset muuttavat hoitosuosituksia siten, että vaikeassakin taudissa pallolaajennus nousee korkeimpaan 1a-toimenpideluokkaan, summaa dosentti, kardiologian osastonylilääkäri Timo Mäkikallio Oysista.

Pallolaajennukseen liittyi tutkimuksissa pienempi vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien riski kuin ohitusleikkaukseen toimenpiteen jälkeisinä viikkoina. Uuden toimenpiteen riski oli kuitenkin pitkäaikaisessa seurannassa suurempi. Kuolleisuuden suhteen hoidot eivät eronneet toisistaan.

Eurooppalaisten ja amerikkalaisten hoitosuositusten mukaan ohitusleikkaus on ollut aiemmin pääasiallinen hoitomuoto vaikeassa päähaaran ahtaumassa.

Hoitosuositukset ja -käytännöt ovat kuitenkin jo viime vuosina muuttuneet siten, että pallolaajennus valitaan useimmiten myös päärunkoahtauman hoidoksi. Erityisesti tähän on vaikuttanut kaksi vuonna 2016 julkaistua tutkimusta, EXCEL ja NOBLE, joista jälkimmäisessä oli mukana runsaasti myös suomalaisia potilaita.

Timo Mäkikallion mukaan ohitusleikkausta tarvitaan vielä erittäin vaikeaa sepelvaltimotautia sairastaville, mutta aiempaa harvemmin. Ohitusleikkaus on paras hoitovaihtoehto silloin, kun pallolaajennuksella ei päästä riittävän hyvään tulokseen.

– Pallolaajennus on toimenpiteenä huomattavasti kevyempi kuin ohitusleikkaus, ja siihen liittyvät riskit ovat paljon pienempiä. Ei tule vakavia infektioita, aivohalvauksia tai vuotoja, kuolemanriski on toimenpiteessä vähäisempi ja potilas pääsee seuraavana päivänä kotiin, hän huomauttaa.

Kolikon kääntöpuolena on, että pallolaajennus joudutaan uusimaan useammin kuin ohitusleikkaus. Pallolaajennus hoitaa vain ahtautuneen kohdan suonessa, kun taas ohitusleikkauksen vaikutus on laajempi.

Professori, toimialuejohtaja Juhani Airaksinen Tyks Sydänkeskuksesta toteaa, että ohitusleikkausta tarvitaan vielä potilailla, joiden kaikkia sepelvaltimotukoksia on vaikea saada hoidettua pallolaajennuksella. Jos ahtaumia on laajalla alueella, ohitusleikkauksen tulos on pitkän ajan kuluessa parempi.

– Potilaalla voi olla myös hyvin kalkkeutuneita tukkopaikkoja suonessa, joista läpipääseminen on hankalaa. Silloin ohitusleikkaus on parempi vaihtoehto, hän kuvailee.

Toisaalta pallolaajennus on turvallisempi hoito, jos potilas on iäkäs ja hänellä on paljon muita sairauksia.

– Kumpaakin hoitomuotoa tarvitaan. Kullakin potilaalla pyritään valitsemaan se hoito, joka on kokonaisuuden kannalta paras. Tasavertaisessa tilanteessa myös potilaan mielipiteellä on merkittävä vaikutus hoitomuodon valintaan, Airaksinen kiteyttää.

Ohitusleikkausten määrä on vähentynyt Suomessa noin neljäsosaan 1990-lopun huippuvuosista, jolloin leikkauksia tehtiin noin 5 500 vuodessa. Samaan aikaan pallolaajennusten määrä on moninkertaistunut.

Tekniikat ovat kehittyneet, mutta niin ovat hoitokäytännötkin.

– Varjoainekuvauksia ja sitä kautta pallolaajennuksia tehdään nykyisin aiempaa varhaisemmassa sairauden vaiheessa. Tauti tulee esiin, kun se on vielä melko lievä, ja ahtaumat ovat hoidettavissa pallolaajennuksella, Juhani Airaksinen kertoo.

Pallolaajennus voidaan yleensä tehdä samalla kertaa, kun potilas tulee varjoainekuvaukseen. Tämä säästää sairaalapäiviä ja kustannuksia.

Airaksinen arvioi, että ohitusleikkausten määrä ei enää vähene radikaalisti nykyisestä. Aina tulee olemaan myös potilaita, joille pallolaajennus ei riitä hoidoksi.

– Hoitolinjaukset ovat hyvin samantyyppisiä Suomen eri sairaaloissa. Tässä ei ole mitään kilpailevia koulukuntia, hän vakuuttaa.

Mikä meta-analyysi?

Meta-analyysissa oli mukana kuusi satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, joissa verrattiin pallolaajennusta ja ohitusleikkausta vasemman sepelvaltimon päähaaran ahtauman hoidossa. Yhteensä tutkimuksiin osallistui 4 700 potilasta.

Ryhmien välisessä kuolleisuudessa ei ollut eroa kuukauden, vuoden tai kolmen vuoden kuluttua toimenpiteestä.

Vakavan sydän- ja verisuonitapahtuman riski oli pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla vähäisempi kuukauden kuluttua toimenpiteestä, mutta pitkä- aikaisseurannassa he joutuvat ohitusleikattuja useammin uusintatoimenpiteeseen.

Lähde: Open Heart 2017; 0: e000638, online 10.12.2017