Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämis- ja tuottajavastuu siirtyy vuoden 2023 alussa meneillään olevan sote-uudistuksen myötä kunnilta ja kuntayhtymiltä 22 hyvinvointialueelle. Poikkeuksia ovat Helsingin kaupunki, joka muodostaa yksin yhden hyvinvointialueen, ja Hus, joka palvelee usean hyvinvointialueen asukkaita.

Pääosa uudistusta säätelevästä hallinnollisesta lainsäädännöstä on hyväksytty, mutta käytännön toimintaa ohjaavasta säädöstöstä ei vielä ole malleja.

Tammikuussa 2022 valittavien ensimmäisten aluehallintovaltuustojen näkemyksillä on ratkaisevan tärkeä rooli toiminnan ohjaamisen kannalta. Minkälaisella palveluverkostolla tulisi palvelut tuottaa, jotta edes osa uudistukselle asetetuista tavoitteista saavutetaan? Entä tulisiko joka kunnassa olla sote-keskus niin kuin Keskusta on asettanut aluevaalien tavoitteeksi?

Linjaukset

Seuraavia linjauksia on jo olemassa tai yleisen käsityksen mukaan lähtökohtaisesti niin tullaan toimimaan:

1. Kullakin hyvinvointialueella on yksi hallinnollinen yksikkö, joka johtaa ja koordinoi eri toimialoja ja palveluyksiköiden tai -keskusten toimintaa ja toimii hyvinvointialueen valtuuston ohjauksessa ja valvonnassa. (Arvattavasti alueella on johtaja, johtava ylilääkäri, hallintoylilääkäri ja -ylihoitaja, johtava sosiaalityöntekijä eli sosiaalijohtaja, toimialuejohtajia, talousjohtaja, henkilöstöjohtaja, kiinteistöjohtaja ja niin edelleen.)

2. Hyvinvointialue vastaa yksin koko alueensa sote-palveluiden järjestämisestä ja pääosasta myös palvelujen tuottamisesta (osa voi perustua esimerkiksi palveluseteleillä korvattavista yksityissektorin palveluista).

3. Valtio kustantaa ja korvaa täysimääräisesti hyvinvointialueen sote-palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta koituvat kustannukset. Myöhemmin kustannukset korvataan käyttöön otettavan maakuntaveron tuotoilla (?).

4. Kuntien ja kuntayhteisöjen (KY) sote-henkilöstö siirtyy ”automaattisesti” hyvinvointialueen palvelukseen entisin palkkaehdoin. Palkkaharmonisointi voi nostaa joidenkin palkkoja, mutta ei laske niitä (?).

5. Kuntien nykyiset sote-palveluiden tuottamiseen käytettävät kiinteistöt siirtyvät vuoteen 2026 asti hyvinvointialueen käyttöön.

6. Kaikki hyvinvointialueen kuntien asukkaat ovat oikeutettuja ”oman” alueensa palveluihin.

7. Asiakkaan tai potilaan valinnanvapaus palvelun tuottajan suhteen säilyy (voi siis hakeutua toisenkin hyvinvointialueen palveluihin).

8. Kaikissa hyvinvointialueen palvelun tuottamiseen käytettävissä toimipaikoissa on käytössä yksi ja sama asiakas- ja potilastiedon järjestelmä (jolloin esimerkiksi lääkäri voi katsoa, mitä aikaisemman käynnin yhteydessä toinen lääkäri on kirjannut).

9. Vaikka potilaan oletetaan hakeutuvan asuinpaikkansa (vakinaisen asunnon osoite) mukaan määräytyvään toimipaikkaan, voi hän hakeutua mihin tahansa hyvinvointialueen toimipaikkaan (esimerkiksi lääkärin vastaanotolle työpaikkansa tai kesämökkinsä lähellä olevassa toimipaikassa).

Toimipaikkarakenteen määrittely

On oletettavaa, että erityisen paljon mielipiteitä herättävät kaikki ehdotukset, jotka koskevat toimipaikkojen muutoksia, vaikka puheena oleva muutos ei merkitsisi merkittävää muutosta palvelujen saatavuudessa, laadussa tai kustannuksissa asiakkaan näkökulmasta. On selvää, että nykyisen kuntakohtaisen toimipaikkaverkoston rakenteeseen pohjautuva terveyskeskus- ja asemaverkko sisältää epätarkoituksenmukaisen suuria tai pieniä toimipaikkoja, joiden osalta hyvinvointialueen väestön määrään ja ikärakenteeseen perustuva suunnittelu puoltaa toimipaikkarakenteen muutoksia.

Jo nimenä sote-uudistus edellyttää paitsi hallinnon, niin myös palvelujen sisällön ja tuottamisen uudistamista ja sen arvottamista, mitä toimipaikkoja on missäkin ja mitä palveluja niissä tuotetaan. Mitään yhtä ainoaa oikeaa menetelmää tai vastausta ei tähän harkintaan ole, mutta jäsennys ”lähipalvelut – asiointipalvelut – erityispalvelut” voisi toimia oppaana kullakin hyvinvointialueella toimipaikkojen sijoittamista suunniteltaessa.

Lähipalvelut

– Toimipaikka voisi kulkea nimellä ”kylän” sote-palveluyksikkö.

– Tarkoittaa asiakkaan kotiin (esimerkiksi ateriapalvelut) tai kotona (esimerkiksi kotisairaanhoito) suoritettavia palveluja tai soten tiloissa (esimerkiksi neuvolapalvelut tai apuvälinehuolto) annettavia lähipalveluja.

– Lähipalveluna toteutettavia palveluita voivat olla muun muassa asumispalvelut, kotihoidon, kotisairaanhoidon, kotisairaalan, saattohoidon palvelut, peritoneaalidialyysi, äitiys- ja lastenneuvola sekä sairaanhoitajan ja lääkärin vastaanottopalvelu sekä laboratorion näytteenottopalvelu.

– Esimerkit osoittavat, että lähipalveluina voi toteutua sekä sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon että myös erikoissairaanhoidon palveluja.

– Kotona tapahtuville palveluille yksikkö voi toimia henkilökunnan fyysisenä tukikohtana.

Asiointipalvelut

– Toimipaikka voisi kulkea nimellä ”kunnan” tai ”alueen” sote-palvelukeskus (vrt. terveyskeskus.

– Tarkoittaa usean eri ammattiryhmän tarjoamia sosiaali- ja terveyspalveluita, mukaan lukien edellä kuvatut lähipalvelut

– Sote-palvelukeskukset sijoitetaan hyvinvointialueen asukasrakenteen ja liikenneyhteyksien mukaan soveltuvaksi katsotuille alueille.

– Hyvinvointialueen valtuusto tarkastelee valtuustokausittain alueen etäisyyskriteerin perusteella palvelukeskusten sijoittumista alueellaan. Etäisyyskriteeri on muotoa ”x % asukkaista on enintään y km etäisyydellä palvelukeskuksesta”. Esimerkiksi 90 prosenttia alueen asiakkaista asuu enintään 50 kilometrin etäisyydelle keskuksesta. Tarkastelun pohjalta valtuuskunta määrittelee etäisyyskriteerin seuraavalle valtuustokaudelle, ja sen toteutumista seurataan.

– Etäisyyskriteerin ohella palvelukeskusten sijoittelussa tulee pyrkiä keskuksen toiminnallisuuden varmistamiseksi soveltuvaan terveydenhuollon ammattilaisten lukumäärään. Hyvään toimintaan kuuluu muun muassa se, että palvelujen saatavuus on vähintään hoitotakuun puitteissa ja että ajanvarauskäynneillä eli kiireettömässä hoidossa on mahdollisuus saman tai samaan tiimiin kuuluvan ammattihenkilön vastaanottoon.

– Riittävänä tai sopivana perusterveydenhuollon lääkärien määränä, joka pystyy kuvattuun hyvään toimintaan ilman palvelutason suuria heilahduksia lomista, koulutukseen osallistumisesta, satunnaisista poissaoloista tai palvelujen kysynnän heilahduksista huolimatta, on suunnilleen 10–20 lääkäriä asiointipalvelujen palvelukeskusta kohti. Jos arvioidaan, että on yksi perusterveydenhuollon lääkäri 2 000 asukasta kohti, voidaan palvelukeskuksen väestöpohjaksi laskea noin (15 000) 20 000–40 000 (45 000) henkilöä.

– Tarvittavaan lääkärimäärään vaikuttaa myös varautuminen päivystyksellisten kiirevastaanottoaikojen tarpeeseen, joita tarvitaan niin aamuisin (vrt. päivystysyksikön yöaikaiset ohjaukset) kuin myös virka-aikana ja iltaisin. Palvelukeskuksen, tai ainakin osan niistä, tulisi pystyä tarjoamaan lääkäreiden ilta-aikoja kello 20:een, jotta keskussairaaloiden yhteydessä toimivat 24/7-yhteispäivystysyksiköt eivät jatkuvasti ruuhkaudu.

– Tämä merkitsee pienen maalaiskunnan tyytymistä palveluiltaan suppeaan lähipalveluyksikköön, kun taas suurissa kunnissa tai väestön keskittymissä (esimerkiksi keskuskunnan osa tai reuna-aluealueen ja kehyskunnan yhdessä muodostamalla alueella) voi toimia useitakin palvelukeskuksia lähellä toisiaan.

– Kokemuksen mukaan harvaan asuttujen syrjäseutujen pieniin toimipisteisiin on vaikea rekrytoida kokeneita ja työhönsä pitkäksi aikaa sitoutuvaa henkilöstöä. Hyvinvointialueen johdolla tulisikin olla mahdollisuus paikallisin sopimuksin ja yleistä palkkatasoa paremmilla ehdoilla kilpailuttaa kokeneita työntekijöitä pitempään työsuhteeseen.

Erityispalvelut

– Erityispalveluita voisi kutsua myös termillä keskitetyt palvelut, sillä joko niiden tarpeen tai niiden vaatiman osaamisen, laitteiden tai muun resurssin vuoksi kyseisten palveluiden keskittäminen on tarpeen. Kaikkien tuntema esimerkki tällaisesta erityispalvelusta on hyvinvointialueen rakentuminen sairaanhoitopiirin keskuspaikan eli keskussairaalaan ympärille. Lähi- ja asiointipalveluina tuotetaan ensisijaisesti sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon palveluita. Edellä esitetyt esimerkit osoittavat, että joukkoon mahtuu myös erityispalveluiksi luokiteltavia palveluita, ja pienen uudelleenharkinnan jälkeen osia keskussairaalan polikliinisesta vastaanottotoiminnasta voitaisiin siirtää sote-palvelukeskuksiin.

– Keskeinen osa soten erityispalveluista on siis sairaalapalveluita. Perinteinen näkemys sairaalasta on yhdistelmä kolmesta toiminnasta, poliklinikasta, leikkaussalista ja vuodeosastosta. Keskus- ja aluesairaaloissa tämä pitää vielä paikkansa, mutta on joukko sairaaloita, joiden vaatimattomia vastaanottotiloja ei juuri voi poliklinikaksi kutsua. Lisäksi on sairaaloita, joiden leikkaustoiminta perustuu Lyhki-toimintaan ilman vuodeosastoa, ja sairaaloita, joissa on käytännössä pelkästään vuodeosasto. Näitä ovat yleislääkärijohtoiset terveyskeskusten vuodeosastot, joiden toimintaa keskussairaalassa aloitetun hoidon ja kuntoutuksen jatkopaikkana tulisi vahvistaa siten, että huonosti koordinoitu paikkakuntien välinen ”potilaskuljetus” vähenee.

– Sote-uudistus sisältää selvät määräykset hyvinvointialueen keskussairaalasta, mutta muut julkiset yksiköt ovat hyvinvointialueella harkinnan varaisia. Keskussairaalat ovat monitoimialaisia erikoissairaanhoidon yksiköitä, jonne keskittyy myös alueen lääketieteellisen osaamisen huippu. Se on kuitenkin eri asia kuin terveydenhuollon toiminnan organisointiosaaminen.

– Erityispalveluihin voidaan lukea myös mielenterveyskeskuksia, alkoholin käytön katkaisuklinikoita, päihteiden käytön vieroitusyksiköitä, kehitysvammalaitoksia ja niin edelleen.

Tapahtuuko muutosta?

Sote-uudistukseen kohdistuu suuria odotuksia, näin on pääteltävissä aiheesta viime aikoina vilkastuneesta keskustelusta. Missä voi tapahtua parannusta, onkin jo vaikeampi kysymys, ja tämän kirjoituksen alussa mainitut hallinnolliset ratkaisut on tehtävä ensin.

Yhden yhtenäisen organisaation voima voi ensimmäisenä tulla esiin väestön tiedotus- ja ohjauspalveluissa. Yhdet kotisivut ohjaavat yleisöä sosiaali- ja terveysalan kysymyksissä ja palveluista sekä mahdollistaa ajanvarauksen niin kiireellisissä kuin kiireettömissäkin tapauksissa halutulle ammattihenkilölle tai toimipaikkaan. Nykyaikaisten kommunikaatiokeinojen yleistyminen ja niiden käytön osaamisen paraneminen voi kehittää terveydenhuollon ammattihenkilön mahdollisuuksia korvata esimerkiksi tutkimus- ja seurantakäynti sähköisellä viestinnällä.

Väestön ikärakenteen perusteella yleistyneet vanhusten tuetun palveluasumisen yksiköt ovat nykyisin sosiaalihuollon yksiköitä, mutta sote-uudistuksen myötä niiden hahmottaminen yhdistetyn sote-hallinnon alaisina yksikköinä voisi auttaa yksikköjen lääkäripalvelujen, kotisairaalan ja saattohoitopalvelujen toteuttamista. Lisäksi geriatrisia yksiköitä ja erityisesti tuetun asumisen yksiköitä voisi palvella alueella yksiköiden lääkäreistä muodostettu päivystävä puhelinrengas, joka osaamisensa ja asiantuntemuksensa avulla voi vähentää yöaikaisten päivystyskäyntien määrää sairaalapäivystyksessä.

Isommalla ja yhtenäisiin toimintatapoihin pyrkivällä organisaatiolla on pieniä yksiköitä suhteellisesti suuremmat resurssit henkilöstön täydennyskoulutuksen ja osaamisen kehittämiseen, mutta se edellyttää tietoista päätöstä ja toimintamalleja. Sama on todettavissa laadunhallinnan käytännöistä. Organisaation kannalta johtamisen toimenpiteitä voi aiheuttaa palveluyksikköjen tai -keskusten välille mahdollisesti syntyvät maine-erot.

Seppo Miilunpalo

LT, kansanterveystieteen dosentti, Tampere