Turvallisuustutkinta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (Hus) toissavuotisista vakavista tietojärjestelmähäiriöistä on valmistunut.

Onnettomuustutkintakeskus on selvittänyt, että tietoliikennehäiriöt liittyivät potilastietojärjestelmän kannalta tärkeään runkokytkimeen, jonka käyttöikä oli päättymässä. Kytkintä oli lisäksi käytetty yhtäjaksoisesti kahdeksan vuotta.

Toteutunut vikamahdollisuus oli ollut valmistajan tiedossa, joten kytkimeen oli ollut tarjolla sekä ohjelmisto- että laitteistopäivityksiä. Husissa päivityksiä ei ollut tehty ja vireillä ollut laitteiston uusiminen oli viipynyt.

Husin tietoliikenneverkossa oli laaja häiriö 7.-8. marraskuuta 2017. Ensimerkkejä häiriöistä oli kuitenkin ollut nähtävissä jo kaksi viikkoa ennen ilmenneitä haittoja.

Onnettomuustutkintakeskuksesta muistutetaan, että tietojärjestelmät tulee pitää kunnossa.

– Olennaista on jatkossa tunnistaa kriittiset tietojärjestelmät ja niiden kriittiset osat. Kun nämä on tunnistettu, pitää niiden luotettavuudesta huolehtia esimerkiksi toimivien kahdennusten, suunniteltujen tilapäisratkaisujen, varaosien, erityiskomponenttien ja aktiivisten valvonta- ja huoltotoimien avulla. Lisäksi huolto, uusimiset ja päivitykset tulee pitää kunnossa. Näin varmistetaan, että tarvittavat komponentti- ja ohjelmistopäivitykset tulee ajoissa hoidettua. Nyt näin ei kaikilta osin ollut toimittu, summaa tutkinnanjohtaja Kai Valonen tiedotteessa.

Sairaaloiden pitää myös varautua toimimaan poikkeustilanteissa myös ilman tietojärjestelmiä. Husin tapauksessa toimintakyky toteutuneissa katkoksissa vaihteli, eikä kaikkia keinoja osattu käyttää.

– Riippuvuus tietojärjestelmistä kasvaa koko ajan. Poikkeustilanteissa on tärkeää, että on olemassa toimivia, suunniteltuja, harjoiteltuja sekä kaikkien tiedossa olevia vaihtoehtoisia toimintamalleja, joilla potilaiden turvallisuus ja sairaalan toimintakyky varmistetaan kaikissa tilanteissa. Lopunperin kysymys voi olla kynä-, paperi- ja kuriiriperiaatteesta, jos muu ei auta. Näissä Onnettomuustutkintakeskuksen tutkimissa vakavissa häiriöissä todettiin, että sairaaloiden ja osastojen jatkuvuussuunnitelmissa on parantamisen varaa, toteaa johtaja Veli-Pekka Nurmi tiedotteessa.

Hus puolestaan on todennut, että runsaan vuoden takaisista tapahtumista on otettu opiksi. Hus on tehnyt asiasta sisäisiä selvityksiä ja käynnistänyt sen jälkeen toimintavarmuutta parantavia toimenpiteitä. Myös valmiutta vastaavien ongelmien kohtaamiseen on parannettu.

– Tilanne oli vakava ja vaikutusalue oli laaja. Sairaaloiden toimintaa kyettiin pääosin jatkamaan, vaikka osa ajanvarausvastaanotoista jouduttiin perumaan. Tilanne pysyi hallinnassa ja henkilökunta toimi ohjeistuksen mukaisesti, sanoo Husin johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi tiedotteessa.

Lue myös:

Hus kärsi mittavasta tietoliikennehäiriöstä

Husin tietoliikennehäiriö: Lääkärit kehittivät nokkelia ratkaisuja