Marinin hallitus aikoo perustaa Suomeen maakunnat sote-uudistuksen yhteydessä. Maakunnille siirretään sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi vastuu pelastustoimesta.

Jatkossa maakuntia kutsutaan hyvinvointialueiksi. Niitä on tulossa 21. Lisäksi järjestäjänä olisi Helsingin kaupunki. Husin nimi muuttuisi Hus-yhtymäksi.

Vaalit olisivat aluevaalit ja alue-sanalla korvattaisiin muitakin aiemmin sote-maakunta-alkuisia yhdyssanoja.

Maakuntaveron käyttöönottoa valmistellaan. Maakuntien verotusoikeus valmistellaan hallitusohjelman mukaan parlamentaarisessa komiteassa vuoden 2020 loppuun mennessä. Maakuntaveron käyttöönotolla ei nosteta kokonaisverotuksen tasoa. Hallitus tarkastelee kehysriihessä 2022 maakuntien rahoitusta suhteessa niiden tehtäviin ja sitoutuu varmistamaan maakuntien rahoituspohjan riittävyyden.

Itä-Savo kuuluu jatkossa Etelä-Savon hyvinvointialueeseen. Kyseisen alueen järjestelyt ovat olleet erityisen vaikea kysymys. Voimaanpanolakiin on nyt lisätty Länsi-Pohjan ja Itä-Savon sairaanhoitopiirien sairaaloita ja niiden yhteydessä järjestettyä yhteispäivystystä koskeva siirtymäsäännös vuoteen 2033 saakka.

Länsi-Pohjan sairaalan osalta yhteispäivystys jatkuu. Toiminta ei voi jatkua hallituksen mukaan nykyisenlaisena ulkoistettuna ostopalveluna vuoden 2025 jälkeen.

Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiurun (sd) mukaan voimaanpanosäännöksellä varmistetaan, että alueilla on mahdollisuus sekä Itä-Savossa että Länsi-Pohjassa varmistua siitä, että oma sairaala ja yhteispäivystys voidaan säilyttää. Keskustan puheenjohtaja, tiede- ja kulttuuriministeri Annika Saarikko totesi, että poliittinen tahto oli kirkas, vaikka aluejaosta oli erimielisyyttä. Hallituksen viesti Länsi-Pohjalle ja Savonlinnalle on Saarikon mukaan nyt se, että palvelut halutaan turvata.

Monituottajuus on sotessa yhä mahdollista lainsäädännön reunaehdot huomioiden. Yksityiseltä puolelta voidaan hankkia palveluita, ellei sitä ole erikseen laissa kielletty. Yksityiseltä palveluntuottajalta voisi hankkia esimerkiksi monia sosiaalihuoltolain mukaisia sosiaalipalveluja, joita nykyisinkin hankitaan ostopalveluna, kuten kotipalveluja, kotihoitoa, perhehoitoa, asumispalveluja ja laitospalveluja.

Hankintamenettelyyn sovelletaan hankintalakia, jota järjestämislaki täydentää. Palveluseteliä voisi edelleenkin käyttää. Palvelusetelilaki jää voimaan ja se on tarkoitus uudistaa jatkossa erikseen. Valmistelussa huomioidaan myös henkilökohtainen budjetti, joka edellyttää säätämistä erikseen.

Jollei muussa laissa erikseen toisin säädetä, hyvinvointialue ei saisi hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta palveluja, joihin sisältyy hyvinvointialueen järjestämisvastuun toteuttamiseen kuuluvia tehtäviä, kuten julkisen vallan käyttöä sisältäviä palveluja, sosiaalityötä, sosiaalipäivystystä, terveydenhuollon ympärivuorokautista päivystystä ja ensihoitopalveluun kuuluvia järjestämistehtäviä.

Hyvinvointialueen omat yhtiöt rinnastuisivat sote-järjestämislaissa yksityisiin palveluntuottajiin tuotettaessa hyvinvointialueelle palveluja. Julkisomisteinen yhtiö ei ole viranomainen.

Vaatimukset yksityiseltä palveluntuottajalta suhteutetaan hyvinvointialueen hankkimien palvelujen sisältöön ja laajuuteen.

Ministeri Saarikko totesi, että ulkoistusten mitätöintiä koskevat pykälät lievenivät lausuntopalautteen perusteella.

Ostopalvelusopimukset jaetaan nyt kahteen kategoriaan, jotka ovat mitättömät ostopalvelusopimukset ja irtisanomisuhan alla olevat ostopalvelusopimukset.

Mitättömyys koskisi sopimuksia tai ehtoja, joissa on sovittu ostopalvelujen ulkopuolelle nimenomaisesti laissa säädetyistä tehtävistä, joita ovat muun muassa julkisen vallan käyttö ja sosiaalipäivystys. Lisäksi mitättömyys koskisi sopimuksia tai ehtoja, joissa on sovittu järjestämisvastuusta siten, että on ilmeistä, ettei hyvinvointialue tosiasiallisesti vastaa palvelujen järjestämisestä.

Hyvinvointialueella olisi mahdollisuus irtisanoa sopimukset, jotka eivät täytä mitättömyyskriteerejä, mutta joissa on sovittu järjestämisvastuuseen kuuluvista asioista siten, että järjestämisvastuu ei toteudu hyvinvointialueen kokonaisarvion perusteella. Kokonaisarviossa olisi varmistettava, että hyvinvointialueella on järjestämisvastuunsa perusteella oikeus päättää palveluista yhdenvertaisesti alueellaan ja hyvinvointialueelle jää riittävää omaa palvelutuotantoa.

Mitättömien ja irtisanottujen sopimuksien soveltamisaikaa pidennettäisiin kolmeen vuoteen ja irtisanottavien sopimuksien osalta mahdollistetaan voimassaolon pidennys, jos palveluiden saatavuus muutoin vaarantuisi.

Alueilla olisi oltava riittävää omaa palvelutuotantoa sosiaalihuollossa sekä terveydenhuollon perustasolla ja erikoissairaanhoidossa, mutta säännökset eivät edellyttäisi ylikapasiteetin ylläpitämistä.

Sosiaalihuollon asiakkaan palvelutarpeen arviointia ja päätöksentekoa sosiaalipalvelun tuottamista ei voisi antaa yksityisen palveluntuottajan tai siltä hankitun taikka vuokratun henkilöstön tehtäväksi. Lähetteen saaneen potilaan erikoissairaanhoitoon ottamisesta päättäisi pääsääntöisesti virkasuhteessa oleva lääkäri tai hammaslääkäri. Työvoimaksi hankittu tai vuokrattu lääkäri tai hammaslääkäri voisi kuitenkin päättää potilaan ottamisesta erikoissairaanhoitoon, jos on kyse hoidon kiireellisyydestä tai hoidon saatavuuden turvaamisesta.

Jos arvioidaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevalla toimijalla ei ole kykyä vastata ihmisten perusoikeuksien toteutumiseen, voisi sosiaali- ja terveysministeriö tehdä valtiovarainministeriölle aloitteen arviointimenettelyn käynnistämisestä. Aloiteoikeutta on lausuntopalautteen perusteella tarkennettu.

Aloite arviointimenettelyn käynnistämisestä perustuisi vuotuiseen ohjausprosessiin, hyvinvointialueiden ja ministeriöiden jatkuvaan vuorovaikutukseen sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) vuotuiseen asiantuntija-arvioon sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä.

Kuntaministeri Sirpa Paateron (sd) mukaan soten rahoitusmallia on muutettu lausuntopalautteen perusteella. Pysyvän siirtymätasauksen enimmäismääräksi tulee 60 euroa asukasta kohden aiemman sadan euron sijaan. Uutena kriteerinä tulee asukasmäärään perustuva lisä, noin 29 miljoonaa euroa, jolla vastataan väestömäärän kasvun aiheuttamaan palvelutarpeen lisäykseen.

Tämä lisä rahoitetaan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmän sisällä tasasuuruisesti euromääräisesti asukasta kohden. Tällä asukasmäärän kasvun lisäosalla vastataan kasvukuntien väestömäärän kasvun aiheuttamiin palvelutarpeiden lisäyksiin. Lisäosa rahoitetaan järjestelmän sisältä tasasuuruisesti euroa asukasta kohden, kun taas siirtymätasauksen muutos ei edellytä rahoitusta.

Lisäksi kunnille omaisuusjärjestelyistä aiheutuvista kustannuksista maksettavan kompensaation rajaa muutetaan matalammaksi, eli 0,5 prosentista 0,7 prosenttiin.

Hyvinvointialueen pysyvä siirtymätasaus muuttuu symmetrisestä epäsymmetriseen ja valtio rahoittaa muutoksen. Aiemmin tasaus oli 150 euroa asukukasta kohden, nyt se on 200 euroa asukasta kohden. Kaksikielisyyden painoarvo sote-rahoituksen määräytymiskriteereissä nousee 0,35 prosentista 0,5 prosenttiin. Korotus vähennetään palvelutarpeen perusteella jaettavasta laskennallisesta rahoituksesta, niin että palvelutarpeen osuus laskee 81,6 prosentista 81,45 prosenttiin.

Siirtymäkauden pituus on aikaisemmin esitetyn mukaisesti seitsemän vuotta.

Niin sanottu hyte-kerroin eli hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin tulee yhden prosentin painolla mukaan rahoituskriteereihin vuodesta 2023 aluksi euroina asukasta kohden ja vuodesta 2026 hyvinvointialueiden laskennallisten hyte-kertoimien mukaisesti.

Vieraskielisyyskerroin muuttuu niin, että vieraskielisten lukumäärän kasvu nostaa maakuntien kokonaisrahoitusta kaavalla, jossa perushinta kerrotaan vieraskielisten määrällä.

Koko maan tasolla rahoitusta korotetaan vuoteen 2029 asti sosiaalimenojen analyysimallin eli niin kutsutun some-mallin mukaisella palvelutarpeen kasvuarviolla korotettuna 0,2 prosenttiyksiköllä. Vuodesta 2029 eteenpäin rahoitusta korotetaan some-mallin mukaisella ennusteella.

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymät siirtyisivät hyvinvointialueille varoineen ja velkoineen. Kuntien ja muiden kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä oleva irtain omaisuus, sopimukset ja siirtyvän henkilöstön lomapalkkavelka siirtyisivät hyvinvointialueille ilman korvausta. Siirroilla oikaistaisiin peruspääomaa, jolloin ne eivät olisi tulosvaikutteisia. Tältä osin esitystä ei ole muutettu.

Omaisuusjärjestelyistä voi aiheutua kunnille kustannuksia, joihin kunnat eivät voi itse vaikuttaa. Tämän vuoksi esitykseen sisältyy perustuslakivaliokunnan edellyttämä kompensaatiosääntely. Lausuntopalautteen perusteella kompensaatiosäätelyssä käytettävä korvausperuste on laskettu 0,5 prosenttiyksikköön kunnallisveroprosentin laskennallisesta korotustarpeesta.

Lausuntokierroksella nousi esiin kritiikkiä. Erityisesti on noussut esiin kritiikki juuri soten rahoitusmallista. Kriitikot ovat kaivanneet rahoitusmallin korjaamiseen tasapainoista ratkaisua. Suuret kaupungit ovat kritisoineet soten tulonsiirtoja kaupungeista pikkupaikkakunnille.

Sote-ministerityöryhmä pääsi sote-uudistuksesta sopuun myöhään perjantaina illalla lausuntokierrokselta saadun palautteen ruotimisen jälkeen.

Perhe- ja peruspalveluministeri Kiuru totesi tiedotustilaisuudessa, että sote-uudistuksen tavoitteet ovat olleet jo pitkään yhteneväiset. Sote-palvelut paranevat Kiurun mukaan, kun tulee vahva järjestäjä. Kuntien ja sairaanhoitopiirien sote-palvelut ovat tulossa yhden toimijan alle. Kiurun mukaan jo vuosia on tavoiteltu tällaista yhtä toimijaa.

– Demokratian näkökulmasta on tärkeää, että päätöksenteko sujuu niin, että sitä tehdään yhdessä asukkaiden kanssa osallistaen, Kiuru sanoi.

Esitys menee Kiurun mukaan lainsäädännön arviontineuvoston käsiteltäväksi 14. lokakuuta. Hallitus on varautunut mahdollisiin tarkennuksiin. Sen jälkeen esitys menee eduskuntaa, jonne se on tarkoitus jättää joulukuussa, tarkemmin joulukuun alussa.

Hallitus sitoutuu verotusta ja rahoitusta koskevan lainsäädännön valmistumiseen hallituskauden aikana sekä sen voimaantuloon viimeistään vuonna 2026. Asiaa tarkastellaan kehysriihessä vuonna 2022.

THL:n sote-palvelukerrointa kehitetään ottamaan paremmin huomioon olosuhdetekijät, kuten palkka- ja kiinteistökulut sekä segregaatio ja asunnottomuus. Tämä työ tehdään ennen vuotta 2023.

Hallitus tarkastelee kuntien rahoitusjärjestelmää, jota kehitetään niin, että kuntatalouden kestävyyttä ja vakautta ja muun muassa kasvavien kuntien investointikyky turvataan.

Perusterveydenhuollon hoitotakuu toteutetaan osana tuotavuuskokonaisuutta ja EU:n elpymisrahaa. Maakunnille luodaan insentiivi toteuttaa hoitotakuuta, johon on jo hyviä malleja. Palveluseteleiden käytöstä säädetään osana hoitotakuulainsäädäntöä.

Keskustan puheenjohtaja, tiede-ja kulttuuriministeri Saarikko totesi, että keskustalle on tärkeää vahvasti tarveperusteiseen rahoitusmalli. Lisäksi keskustalle on tärkeää demokratia eli maakuntavaalit.

– Keskustalle nämä ovat jatkossakin maakuntia, Saarikko sanoi viitaten uuteen nimeen hyvinvointialueista.

Lausuntopalautteissa nousi esille keskeisenä huolena pelastustoimen rahoituksen riittävyys sekä rahoituksen määräytymisperusteet. Sote-ministeriryhmä totesi, että sisäministeriön arvion mukaan kunnilta siirtyvä pelastustoimen rahoituspohja ei kata vuoden 2020 tasossa lakisääteisen palvelutason edellyttämää rahoitusta.

Sisäministeri Maria Ohisalo (vihr) kertoi, että pelastustoimen osalta siirrytään valtion talousarviorahoitukseen. Iso osa perustuu riskimalliin, jota kehitetään edelleen pelastuslaitosten kanssa. Uudellemaalle ja Pohjanmaalle toteutetaan aluemuutoksia. Hän kertoi 79 miljoonan rahoitusvajeesta. Ensi vuoden ja vuoden 2022 osalta vastuu palvelutason edellyttämästä rahoituksesta on kunnilla.

Riskikertoimen sisältö määritellään vuoden loppuun mennessä ja asiasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Lisäksi pelastustoimen tarveperusteen pohjana ollutta pelastustoimen riskiarviointimallia kehitetään pitkällä aikavälillä yhdessä alueen pelastustoimien kanssa.

Lausuntokierrokselta tuli yhteensä 804 lausuntoa. Kiurun mukaan perusratkaisuja kannatetaan, mutta keskeisiä muutosehdotuksia tuli muun muassa juuri rahoitukseen, itsehallintoon ja järjestämisvastuuseen. Keskeinen palaute liittyi myös hyvinvointialueiden verotusoikeuteen ja ohjaukseen, hyvinvointialueen omaan palvelutuotantoon ja ostopalveluihin, sopimuksien mitättömyyteen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vastuisiin sekä toimeenpanon ja uudistuksen aikatauluun.

Hallitusohjelman mukaan itsehallinnolliset alueet mahdollistavat vaiheittaisen siirtymisen monialaisiin maakuntiin. Tämä valmistellaan parlamentaarisesti vuoden 2020 loppuun mennessä. Työssä selvitetään, millä edellytyksin ja mitä tehtäviä kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta voitaisiin siirtää hyvinvointialueille.