Pitkään tekeillä ollut sote-uudistus on kevään aikana ollut eduskunnan valiokuntien käsittelyssä, vaikka julkista keskustelua aiheesta on nyt käyty melko vähän. Uudistus on kuitenkin tulossa syksyn aikana koko eduskunnan päätettäväksi.

Hallituksen esitys muodostuu yhteensä noin 50 laista ja lain muutoksesta. Uudistus koskee koko yhteiskuntaa, joten lienee luvallista yhtyä uudistusta arvioivien joukkoon.

Sote-uudistuksen keskeiset kuusi tavoitetta ovat seuraavat:

1. tavoite: Kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja. Tuntuu hyvin perustellulta tavoitteelta julkisen sektorin järjestämälle palvelulle. Mitään muutosta nykytilaan tämä tavoite ei takaa, sillä terveyserojen kaventaminen on ollut jo vuonna 1972 voimaan tulleen kansanterveyslain yksi tavoite. Siitä huolimatta terveyserojen suuruus Suomessa on ollut Pohjoismaiden vertailuissa huomattavaa.

Joutuukin kysymään, vaikka epäilemättä hyvät sote-palvelut parantavat terveyttä ja lisäävät hyvinvointia, onko näiden palveluiden kautta tehokkaasti kavennettavissa terveyseroja väestöryhmien välillä. Yksinkertainen esimerkki: Kun kaatumisen aiheuttama murtuma hoidetaan yhtä nopeasti ja hyvin, olipa potilas duunari tai toimihenkilö, erot hyvinvoinnissa syntyvät kaatumisten useudessa eivätkä palveluissa. Terveys- ja hyvinvointierojen kaventamiseksi sote-järjestelmän kehittäminen on marginaalista verrattuna hyvään koulutus-, työllisyys- ja elinkeinopolitiikkaan.

2. tavoite: Turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut. Sana ”turvata” viittaa johonkin, joka on jo sellaisena olemassa. Miksi vuosien kiistely uudistuksesta, jos sen tavoitteena on vain säilyttää entinen?

3. tavoite: Parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta. Päätellen Valviran ja aluehallintovirastojen tiedoista hoitoon pääsyssä on ajoittain huomattaviakin ongelmia, joten palvelujen saatavuudessa ja saavutettavuudessa on ongelmia, jotka voisivat palvelujärjestelmän uudistamisella korjaantua.

4. tavoite: Turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti. Tämä on todellinen ongelma, josta on huomattavia merkkejä jo muun muassa vanhustenhuollossa. Ikäluokkien pieneneminen lisää ongelman vaikeusastetta. Ratkaisun avaimet voisivat liittyä alan palkkauksen parantamiseen ja työperäiseen maahanmuuttoon, jotka molemmat ovat vastatuulessa.

5. tavoite: Vastata erilaisiin tuleviin haasteisiin. Vaikea on erityisesti varautua johonkin, mistä ei tiedä, mitä se on. Esimerkkinä vaikeasti ennakoitavasta käynee koronan aiheuttama pandemia.

6. tavoite: Hillitä kustannusten kasvua. Vaikka kohoavien kustannusten kierre on nyt tavoitteista viimeisenä, se aikaisemmin oli uudistusten varsinainen promoottori.

Sote-uudistus on järjestäjätason muuttamista koskeva puitelaki. Varsinaiseen palvelujen organisointiin aluetasolla lakiehdotus ei juuri ota kantaa. Aluetasolla on päätettävä, millaisin järjestelyin valtiolta saatava käyttöraha riittää tarpeellisiin palveluihin.

Tavoite, joka aiemmissa uudistuksen versioissa on ollut esillä mutta jota nyt ei mainita, on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation parantaminen. Ajatellen palveluiden laatua ja saatavuutta sen tulisi olla mainittu uudistuksen keskeisenä tavoitteena, vaikka sen saavuttaminen edellyttääkin sujuvaa yhteistoimintaa paikallis- ja aluetasoilla.

Järjestämisvastuu on kunnan sijaan hyvinvointialueella, joka käytännössä on kuin sairaanhoitopiiri (paitsi Uusimaa). Hyvinvointialuetta johtaa vaaleilla valittu valtuusto ja sen valitsema virkamiesjohtaja tai -johtajat. Perinteisesti palvelut perustuvat eri alojen asiantuntemukseen ja ainakin terveydenhuollossa eri professioiden traditioihin, tieteelliseen tutkimustietoon, yleisesti hyväksyttyihin käytäntöihin ja eettisiin ratkaisuihin.

Miten tätä laivaa tulisi ohjata, siihen ei puitelaki ota kantaa. Käytännössä on kuitenkin varauduttava vastaamaan muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

Mikä on kuntalaisen asema valintoja tekevänä asiakkaana ja potilaana, ja miten se näkyy toiminnassa, esimerkiksi asukkaan oikeutena valita lääkärinsä tai muu palveluntuottaja?

Mikä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon suhde järjestelmässä – esimerkiksi kuka päättää tutkimusten aloittamisesta, jatkamisesta ja hoidon jatkuvuudesta, hoitopaikasta ja asiantuntemuksen alueellistamisesta?

Entä kiirevastaanottojen sijoitus ja johtaminen, päivystys keskitettyä vain yöajan suhteen?

Entä terveydenhuollon puhelin- ja nettipalvelut, digitaaliset palvelut ja sähköisen asioinnin kehittäminen?

Missä määrin alueellisuus (keskukset vs. haja-asutusalue/kunnat) määrittää palvelujen organisoimista?

Kuka ohjaa uusien palveluketjujen kehittämistä, esimerkkinä kotihoito – kotisairaanhoito – asumispalvelut – kotisairaala sekä päivystysajan asiantuntevat puhelinkonsultaatiopalvelut päivystyskäynnin sijaan?

Palveluiden keskittyessä nousee kysymys palveluiden saatavuuden tasa-arvosta.

Järjestämisvastuun siirtyessä kunnalta laajemman alueen hyvinvointialueelle tapahtuu myös päätösvallan siirtymä reuna-alueilta keskuksiin.

Mitä palveluita jää reuna-alueen 5 000 asukkaan kuntaan, kun keskuskaupungissa sadan kilometrin päässä on 100 000 asukasta ja sitä ympäröi kaksi tai kolme 20 000 asukkaan kehyskuntaa, ja lisäksi hyvinvointialueella on muutamia muitakin pieniä kuntia?

Palveluiden keskittyessä nousee kysymys palveluiden saatavuuden tasa-arvosta. Paraneeko tasa-arvo, jos terveyskeskuslääkärin vastaanotolle pääsee saman päivän aikana, mutta kehyskunnassa matka on kaksi kilometriä ja reuna-alueen asukkaalla entisen viiden kilometrin sijaan viisikymmentä kilometriä?

Sosiaali- ja terveyspalveluilla voidaan parantaa yksilöiden terveyttä ja hyvinvointia, mutta väestöryhmien terveys- ja hyvinvointierojen kaventamiseksi keskeistä on yhteiskunnan hyvä koulutus-, työllisyys- ja elinkeinopolitiikka.

Yhdenvertaisten ja laadukkaiden terveyspalveluiden saatavuuden turvaaminen on osittain ristiriidassa kustannusten kasvun hillinnän kanssa. Toiminnan operatiivisesta johtamisesta vastaavien kiusallisena tehtävänä on vakuuttaa hyvinvointialueen reunoilla asuvia palveluverkoston tehokkuudella samalla kun konkreettinen etäisyys reuna-alueilta lääkärin vastaanotolle tai neuvolaan kasvaa.

Sote-uudistuksen aikaisemmissa vaiheissa yksi keskeinen tavoite oli perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraation parantaminen.

Uudistuksen myötä sille on sikäli nykyjärjestelmää paremmat onnistumisen mahdollisuudet, että kummankin tahon kustannukset ja säästöt ovat samassa pussissa. Toiminnan operatiivisen johdon on osattava sanoa arjen ymmärrettävänä toimintana se, mitä integraatiolla tarkoitetaan.

Tästä haluaisin kuulla keskustelua. Minkälaisen soten me haluamme?

Kirjoittaja on LT, kansanterveystieteen dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri Seppo Miilunpalo Tampereelta.