Keskeisiksi asioiksi on pelkistetty kuolleisuuden muutokset lyhyellä ja pitkällä tähtäimellä. Lyhyellä tähtäimellä koronaepidemia vaikuttaa siihen suoraan sekä aiheuttamansa kuolleisuuden että vaikeutuvan muiden tautien hoidon vuoksi, mutta pitkällä tähtäimellä järkyttämällä muun muassa kansantaloutta, jolloin vaikutukset elämän laatuun ja myös kuolleisuuden muutoksiin muiden tautien heikentyvän ehkäisyn ja hoidon vuoksi ovat paljon suurempia kuin epidemian aikaiset muutokset konsanaan.

Näin viitekehykseksi muodostuu kaksi kehää: koronakehä ja yhteiskuntakehä.

Viitekehyksen kehät säätelevät ja vaikuttavat nyt yhdessä käytännössä kaikkien elämään, mutta ne säätelevät myös suomalaisen väestön kuolleisuutta. Tässä muistiossa pyritään avaamaan tätä kuolleisuusnäkökulmaa lyhyemmässä ja pidemmässä juoksussa.

Useissa kannanotoissa on esitetty ennakkokäsityksiä, mitä epidemian kulussa tapahtuu. Tietoaineiston vajavuuden vuoksi on ennenaikaista arvioida, miten ja millaiseksi koronakuolleisuus kaiken kaikkiaan kehittyy. Saatikka siitä, miten muiden tautien kuolleisuus käyttäytyy, kun ehkäisevän terveydenhuollon ja sairaanhoidon toimintarakenne koronan takia samanaikaisesti muuttuu.

Tällaisia kannanottoja on kuitenkin jo esitetty. Osa näistä kannanotoista on ollut hämmentäviä, koska eräät suomalaiset tai ulkomaiset mallintajaryhmät ovat esittäneet mallintamistuloksiaan faktoina.

Mikäli todellista validoitua dataa on vähän, syntyy suuri epävarmuudesta johtuva vaihteluväli, joka voi pahimmillaan kaataa koko mallin mielekkyyden.

Tosiasiassa mallinnukset luovat harvoin uusia faktoja. Ne auttavat ymmärtämään mahdollisia skenaarioiden vaihteluvälejä, mutta ovat hyvin riippuvaisia keskeisistä mallin perusoletuksista. Mikäli todellista validoitua dataa on vähän, syntyy suuri epävarmuudesta johtuva vaihteluväli, joka voi pahimmillaan kaataa koko mallin mielekkyyden.

Erityisen hyvä mallinnus on silloin, kun se pystyy osoittamaan, minkä faktatietojen hankkiminen milläkin tutkimustavoilla on ensisijaista, jotta mallin epävarmuustekijät kapenisivat.

Tähän saakka Suomessa toteutetuilla rajoitus- ja suojaustoimilla on ensisijaisesti tähdätty siihen, että epidemian eteneminen hidastuisi niin paljon, että sairaanhoito- ja tehohoitokapasiteetti riittäisivät. Tässä on onnistuttu kiitettävän hyvin, sillä toistaiseksi ei ole ollut likikään tarpeen ottaa käyttöön kapasiteetin maksimivolyymia.

Myös kuolleisuutta on toiminnan seurauksena epäilemättä hidastettu, mutta varsinaisesta koronakuolleisuuden kokonaismäärän alentamisesta on vielä ennenaikaista puhua.

Kun ryhdytään kuolleisuuskehityksen tarkasteluun, on pidettävä mielessä muun muassa seuraavat asiat:

Taudin juuriminen. Tauti ei häviä lopullisesti. Maailman väestössä aina sellaisia kolkkia, joissa ei ole esiintynyt lainkaan tai hyvin vähän infektioita ensimmäisessä tai toisessakaan aallossa. Näissä alttiissa populaatioissa infektio alkaa uudelleen kiertää pienestä alkaen eikä sitä heti huomata, kun suuri osa tapauksista on vähäoireisia tai oireettomia, eikä niitä voi taudinkuvan perusteella erottaa lukuisista muista hengitystieinfektioita aiheuttavista virustaudeista. Kehitysmaissa seuranta ja käytettävissä oleva diagnostiikkajärjestelmä ovat heikkoja, ja siellä tauti voi kiertää laajalti ilman, että se selvästi havaitaan. Kuolemanvaara koronan takia tulee siis säilymään kansainvälisessä laajuudessa.

Riippuen torjuntatoimien luonteesta (ilman rokotetta tai tehokasta viruslääkehoitoa) ensimmäisessä aallossa ja sen jälkeen, toinen ja/tai kolmaskin aalto voivat olla tappavuudeltaan rajumpia kuin ensimmäinen aalto, kuten oli esimerkiksi espanjantaudissa (influenssa A) sata vuotta sitten. Ensimmäisen aallon erittäin tehokas torjuminen jättää väestöön suuremman määrän infektiolle vielä täysin alttiita. Myös sikainfluenssapandemiassa eräissä maissa, joissa oli rokotettu vähän tai ei lainkaan, toinen aalto oli pahempi kuin ensimmäinen (ei Suomessa, koska rokotettiin laajalti).

Laumaimmuniteetti. On esitetty julkisesti, että väestöstä pitäisi olla infektoitunut vähintään 50 prosenttia, jotta voisi esiintyä laumaimmuniteettia, eli virus kohtaisi riittävän usein ihmisen, joka sairastettuaan taudin ei (ehkä) ollenkaan pystyisi välittämään infektiota eteenpäin. Tätä kautta laumaimmuniteetti kehittyessään vähentäisi tai ainakin hidastaisi kuolleisuutta.

Hyvin voimakkaasti tarttuvassa tuhkarokossa laumaimmuniteetti saavutetaan rokottamalla, jolloin kattavuus täytyy olla yli 90 prosenttia, jotta ei synny ainakaan paikallisia/alueellisia epidemioita.

Laumaimmuniteetista ja tarvittavasta (osittain?) immuunien taudin sairastaneiden osuudesta ei ole faktaa, koska ei ole vielä luotettavaa tutkimustietoa siitä, voiko infektion ja taudin saada uudelleen lyhyellä aikavälillä.

Koronaviruksen osalta tästä laumaimmuniteetista ja tarvittavasta (osittain?) immuunien taudin sairastaneiden osuudesta ei ole faktaa, koska ei ole vielä luotettavaa tutkimustietoa siitä, voiko infektion ja taudin saada uudelleen lyhyellä aikavälillä. Tähän saataneen lisää tutkimustietoa jo seuraavien kuukausien aikana.

Torjuntatoimia kevennettäessä tapahtunee loogisesti ajatellen niin, että avataan portaittain niitä yhteiskunnan toimintoja, joissa ihmiset tapaavat toisiaan, saavat infektion ja lähes kaikki infektoituneet saavat osittaisen tai täyden immuniteetin.

Tartuntojen leviäminen todennäköisesti tapahtuu niin, että nuoremmat eli alle 70- (tai alle 60-vuotiaat?) saavat infektioita lisääntyvästi tullessaan torjuntatoimia purettaessa enemmän kontaktiin toisten ihmisten kanssa, mutta vain harvat heistä saavat vakavan taudin ja vain erittäin harvat kuolevat. Näin syntyy samalla pikkuhiljaa laumaimmuniteettia, mutta tämä ei ole nopea tapahtuma.

Suomen väestöstä noin neljäs- tai viidesosa kuuluu ikänsä vuoksi vakavan koronataudin riskiryhmään. Tästä syystä pitäisi ikäihmisten kontakteja rajoittaa edelleen voimakkaasti, kunnes tutkittua ja toimivaa laumaimmuniteettia on riittävästi. Tämä voi kestää pitkään.

Taudin levinneisyys ja tappavuus. Jo käynnistyneistä väestön edustavaan otantaan perustuvista vasta-ainetutkimusten tuloksia saataneen toukokuulla (nyt julkistettu pieni tutkimus, joka kertoo alustavasti, että infektioita on sairastettu vähän). Mikäli osoittautuu, että infektioiden kokonaismäärä on 10–20-kertainen verrattuna varmistettuihin tapauksiin, mistä on lisääntyviä viitteitä kansainvälisissä tutkimuksissa, olisi Suomessa tähän mennessä vasta 35 000–70 000 henkilöä sairastanut infektion. Se on kaukana 50 prosentin väestöosuudesta.

Vasta sitten, kun taudin kokonaismäärästä saadaan luotettava käsitys käyttäen myös vasta-ainetutkimuksia, voidaan ryhtyä arvioimaan, miten tappavasta taudista on kysymys suhteutettuna kaikkiin infektion saaneisiin. Tällä hetkellä Suomen varautumisen keskeinen skenaario arvioi kertyneen tutkimustiedon perusteella kuolleiden osuudeksi n 0.2 prosenttia kaikista tartunnan saaneista.

Taudin levinneisyyteen ja tappavuuteen vaikuttavat myös mahdollinen lääkityksen ja/tai rokotteen käyttöön saaminen.

Lääkitys. Infektion ehkäisyä mahdollinen lääkitys ei tehosta, mutta vaikeimpien tautitapausten hoitoa se voisi tehostaa ja samalla vähentää kuolemia. Edellytyksenä on, että jo olemassa olevien viruslääkkeiden joukosta löydetään sellainen lääke tai lääkeyhdistelmä, joka lievittää jo alkaneen taudin vakavuusastetta. Tällaiseen päämäärään tähtääviä tutkimuksia on lukuisia. Tuloksia ensimmäisistä tutkimuksista voidaan odottaa jo muutaman kuukauden kuluessa: tulokset tulee saada tieteellisesti valideista vertailevista tutkimusasetelmista. Näiden tieteellisten tutkimusten raportointi tuloksien saamisesta julkaisuun on varmasti nyt erittäin nopeaa.

Rokote. Mikään taho tai tieto ei ole vielä esittänyt realistista aika-arviota rokotteen saamisesta alle 18 kuukauden kuluessa. On kaiken kaikkiaan epävarmaa, saadaanko rokote ylisummaan kehitettyä.

Esimerkiksi hengitystievirus RSV:n osalta kehitystyö on kestänyt jo vuosikymmeniä. Ainoan hengitystieviruksiin kohdistuva rokotteen influenssaa vastaan teho vaihtelee kausittain lähes nollasta parhaimmillaan noin 70 prosenttiin vakavan taudin ehkäisyssä. Koronarokotteen kehittämisohjelmien toivotaan kuitenkin suoriutuvan tehtävästään huomattavasti lyhyemmässä ajassa.

On tärkeää huomioida tulevien strategioiden vaihtoehtoja ja niiden kokonaisvaikutuksia tarkastellessa, että pandemian ensimmäisiin 2–3 aaltoon ei välttämättä ole lainkaan käytettävissä tehoavaa viruslääkitystä hoitoon tai rokotetta ehkäisyyn.

Arvion tekeminen koronakuolemien määrästä. Edellä mainittujen syiden takia kokonaisarvion tekeminen tulevasta koronakuolemien kokonaismäärästä on vielä liian hataralla pohjalla. Kokonaismäärän voidaan kuitenkin olettaa Suomessa nousevan useaan tuhanteen. Kuolleiden ikärakennetta koskevat arviot ovat nekin vielä hataralla pohjalla, mutta selvää on, että vanhimmat ikäluokat dominoivat hyvin vahvasti, alle 60-vuotiailla kuolemat ovat harvinaisia.

Arvion tekeminen muiden kuolinsyiden kehityksestä ja muutoksista. Pohjoismaisen yhteistyön rahoittaminen olisi yksi mahdollisuus saada muita menetelmiä nopeammin eri toimintamallien vahvuuksia tarkastelemalla vastauksia näihin kysymyksiin.

Kokonaiskuolleisuuden alentamistavoite ja -velvoite. Strategian laatiminen on todella haasteista, koska e ole syytä nyt olla kovin optimistinen sen suhteen, että koronakuolleisuuden alentamiskeinoista saataisiin nopeasti käyttöön mitään muita välineitä kuin nykyiset hygieniaan ja sosiaalisen etäisyyden lisäämiseen perustuvat käytösmuutokset. Jos vaikuttavia uusia lääkkeitä saadaan käyttöön, niiden avulla kuolleisuus vähenee lääkkeen tehokkuuden mukaisesti.

On jo nyt merkkejä siitä, että muiden, jopa akuuttien tautien hoidot eivät toteudu niin kuin normaaliaikana.

Hyvä rokote on luonnollisesti tehokkain, koska se katkaisee tautiketjuja, mutta pitää varautua myös siihen vaihtoehtoon, että rokotteen saaminen viivästyy. Toisessa vaakakupissa kokonaiskuolleisuuden kannalta tarkasteltuna on, miten pitkään yhteiskunta kestää rajuja torjuntatoimia rapautumatta eri tavoin.

On jo nyt merkkejä siitä, että muiden, jopa akuuttien tautien hoidot eivät toteudu niin kuin normaaliaikana, ja muun muassa syöpätautien ja verenkiertoelinten sairauksien hoitoketjut ovat vaarassa heiketä. Näiden kahden suurimman kuolinsyyryhmän tilanteesta tarvitaan nopealla aikataululla lisää tietoa, jotta kokonaiskuolleisuuden kuva saadaan selkeämmäksi. Paras tavoite tietysti on saada käsitys kaikkien keskeisimpien kuolinsyiden kehitysarvioista ja koronan vaikutuksesta niihin.

On perusteltua arvioida, kuinka suuria kustannuksia ja rasitteita syntyy nykyisistä torjuntatoimista yhteiskuntakehälle, eli kansantaloudelle ja sitä kautta myös valtiontalouden tasapainolle. Näitä kuolleisuusarvioita pitää verrata keskenään esimerkiksi käyttämällä mittarina säästetyn laatupainotetun ikävuoden (DALY1) hintaa. Se on kansainvälinen vakiotapa mitata sitä, mikä on yhteiskunnan kannalta hyväksyttävä ja/tai yhteiskunnan kustannettava hoito- tai ehkäisymuodon kustannus: Hyväksyttävänä hintana on useissa yhteyksissä esitetty 40 000–60 000 euroa/säästetty laatupainotettu elinvuosi.

Äskettäin on esitetty laskelma, jonka perusteella kunkin säästetyn ikävuoden hinta olisi noin 440 000 euroa/ käyttäen kokonaiskuluja arvioidessa ennakoitua valtion velkaantumisen suuruusluokkaa (Paul Lillrank, EVA). On lisäksi huomattava, että epäsuotuisia vaikutuksia kansanterveyteen ja yhteiskunnan toiminnan kannalta tärkeisiin toimintoihin voi tulla edellä mainitun lisäksi epäsuorin mekanismein.

Vaikutukset elämän laatuun. Elämän määrää voidaan siis eri tavoin mitata ja vertailla, mutta elämän laadun hallinta vertailemalla on liki mahdoton tehtävä. Voidaan toki pyrkiä ottamaan kantaa siihen, millainen kuolemien tai vakavien tautien määrän hallinnan strategia tuntuu parhaalta myös laatua ajatellen. Millaisia ovat vaikutukset mielenterveyteen, uuden oppimiseen, sosiaalisiin suhteisiin tai asumisratkaisuihin? Laatukysymysten luettelo on hyvin, hyvin pitkä ja monipuolinen. Sen pohtiminen vaatisi kokonaan oman artikkelinsa.

Elämän määrää voidaan siis eri tavoin mitata ja vertailla, mutta elämän laadun hallinta vertailemalla on liki mahdoton tehtävä.

Pohdinta. Norjassa aprikoidaan paraikaa, olisiko sittenkin pitänyt harjoittaa Ruotsin politiikkaa, jossa laumaimmuniteettia on kehittymässä todennäköisesti paljon nopeammin kuin naapurimaissa, ja jossa kevyempien torjuntatoimien haittavaikutukset yhteiskunnan toimintoihin ovat toistaiseksi suuruusluokkaa pienemmät kuin naapurimaissa.

Avainasemaan Suomen ensimmäisen aallon hallinnassa asetettiin se, että sairaanhoitojärjestelmämme kestää kuormituksen: nykyisillä torjuntatoimilla tavoitetilanne on Suomessa saavutettu, eikä toimita lähelläkään terveydenhuollon kapasiteetin ylärajaa, hyvin paljon sen alapuolella.

Nyt on ratkaistava, kuinka suuri painoarvo annetaan koronaviruksesta aiheutuvan kokonaiskuolleisuuden hallinnalle verrattuna muihin kansanterveydelle ja yhteiskunnalle aiheutuviin vahinkoihin, kun laaditaan ensimmäisen epidemia-aallon torjuntatoimien purkamisen strategiaa (ns. exit-strategiaa).

Testaus- ja jäljittämistoiminnan nopea ja tehokas toteuttaminen voi olla yksi menestyksekkään exitin kulmakivi. Toisaalta tämä vaatii huomattavasti henkilöresursseja ja epidemian voimakas hidastaminen johtaa laumaimmuniteetin laajenemisen hidastumiseen.

Exit-termiä käytetään tässä kuvaamaan ajanjaksoa, jonka aikana rajoitusmääräyksiä muutetaan lieventävään suuntaan eikä lopullista exitiä, jolloin voidaan katsoa epidemiasta kokonaan irtaudutun.

Johdannon viitekehyksen termein: Koronakehän korkealuokkaisen toiminnan varmistamiseen on kiinnitettävä edelleen riittävät resurssit ja osaaminen. Muuten exit ei voi onnistua hyvin. Yhteishankintojen suorittaminen, tiedolla johtamisen kehittäminen ja toiseen aaltoon varautuminen on saatava sujumaan selvästi nykyistä paremmin.

Viestinnässä on paljon haasteita poliittisella tasolla, virkakoneiston tasolla ja väestön tasolla sekä ennen kaikkea näiden tasojen välillä. 1 DALY mittaa laatupainotteisia ikävuosia, jolloin esimerkiksi toimintakyvyltään alentuneen hoidolla/rokottamisella säästetyn vuoden vuosiarvo ei ole 1 vaan alle 1. Tätä mittaria käytettiin muun muassa silloin kun arvioitiin avoimesti ja eettisesti hyväksyttyjen kriteerien perusteella, keitä rokotetaan ensin sikainfluenssassa, mikäli rokotetta olisi liian vähän tai sitä saataisiin hitaasti epidemian etenemisen kanssa kilpaillen.

Kansanterveydestä vastuussa olevien toimijoiden ulkopuolelta löytyy kriiseissä ulkopuolisia tutkijatahoja, jotka ovat ”oikeassa” ja jotka haluavat ilman kokonaisvastuuta nostaa esille tuloksiaan monesta eri syystä. He saavat runsaasti näkyvyyttä usein ennen kuin heidän tuloksensa ovat käyneet läpi tärkeän tieteellisen laatuarvioinnin.

Ilman laatuarviota näistä eriävistä mielipiteistä ja niiden epävarmuuksista ei tavallisella kansalaisella, eikä useimmilla muillakaan ole mahdollisuuksia ymmärtää, mikä on todellista faktaa ja mikä ei. Pahimmillaan ne saattavat vahingoittaa yhteisiä ponnistuksia.

Exit-strategian yksi tärkeimpiä tehtäviä on onnistua nostamaan tulevan sote-ratkaisun laatutasoa ja keventää samalla sen tulevaa kustannusrakennetta. Tämän vuoksi kannattaisi viipymättä ryhtyä testaamaan myös perusterveydenhuollon digiloikkaratkaisumahdollisuutta, joka saattaisi parantaa saatavuutta ja alentaa kustannuksia myös tulevaisuudessa nykyiseen verrattuna.

Johtopäätökset ja suositukset. Koronaepidemian hallinnan tilannekuvaa on päivitettävä jatkuvasti ja sen kulloisestakin sisällöstä ja puutteista on kaiken aikaa avoimesti ja yhteneväisesti viestittävä sekä poliittisella että asiantuntijatasolla väestölle. Asiantuntijatasoa ja osaamista on yhteisin ponnistuksin voimistettava.

Kun tilannekuvaan perustuvat strategiset päätökset on tehty, niiden toteuttaminen on varmistettava ja silloin käytettävä apuna muutakin instrumenttia kuin virkamieskoneistoa. Ns. julkisen toiminnan ja yksityisen toiminnan välille ei pidä vetää raja-aitoja. Epäonnistumisia ei pidä peitellä, pitää päinvastoin osata realistisesti selvittää, miten niiden korjaamisen on viipymättä ryhdytty ja miten paljon epäonnistuminen heikentää asetettua tavoitetasoa tai viivyttää sen saavuttamista. Ja miten varmistetaan, että epäonnistumista ei toisteta.

Tilannekuvan lisäksi exit-strategia pitää pystyä esittelemään keskeisten toimenpiteiden aikataulutettuna luettelona niin koronakehän kuin väestökehänkin osalta. Tällaista tavoiteaikataulua tarvitaan, mutta sitä on myös pystyttävä hallitusti muuttamaan silloin, kun tietopohja monipuolistuu tai muuttuu.

Mikäli edes viitteellistä aikataulua ei kaikista osista pystytä tekemään, on voitava selvittää, minkä tiedon saamisen/varmistamisen jälkeen tämä puute voidaan korjata.

Petri Ruutu, emeritusprofessori

Ilmo Parvinen, LT

Ruutu on toiminut KTL:ssa ja THL:ssa pandemiasuunnittelussa ja toiminnasta vastaavassa asemassa osastonjohtajana 2005–2013. Parvinen on toiminut Turun terveysjohtajana 1982–2000 ja Sitran terveydenhuollon kehityshankkeista vastaavana toimialajohtajana 2000-2010.

Lue lisää aiheesta:

Oletko lääkäri, hammaslääkäri, proviisori tai farmaseutti? Kirjautumalla saat kaikki Mediuutisten digisisällöt käyttöösi maksutta.