Rintasyöpä on suomalaisnaisten yleisin syöpä, johon sairastuu vuosittain noin 5 000 ja menehtyy noin 900 henkilöä. (1) Syöpäkudoksen poisto leikkauksella on yleensä varhaisvaiheen rintasyövän ensisijainen hoitomenetelmä, jota usein täydennetään leikkauksen jälkeen annettavalla adjuvantti- eli liitännäishoidolla, kuten säde- ja lääkehoidolla. (2) Onkologiset hoidot – hormonaaliset, solunsalpaaja- ja täsmähoidot – on kuitenkin mahdollista aloittaa jo ennen rintasyöpäleikkausta.

Leikkausta edeltävä lääkehoito eli neoadjuvanttihoito on teholtaan yhtä hyvää kuin adjuvanttihoito. (2,3) Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus (2) ohjaa käyttämään neoadjuvanttihoitoa etenkin potilailla, joilla on tulehduksellinen tai paikallisesti rinnan tai kainalon alueella edennyt syöpä. Neoadjuvanttihoitoa voidaan käyttää myös suurikokoisen kasvaimen pienentämiseen säästävän leikkauksen mahdollistamiseksi. (2)

Rintasyövän neoadjuvanttihoidon toteutumista suomalaisessa erikoissairaanhoidossa on tutkittu melko vähän. Keväällä 2019 tehdyissä haastatteluissa selvitettiin lääkäreiden näkemyksiä ja kokemuksia rintasyövän neoadjuvanttihoidosta sekä rintasyöpäpotilaiden suhtautumista eri hoitovaihtoehtoihin. Yliopistosairaaloista sekä kolmesta keskussairaalasta haastateltiin yhteensä 12:ta syöpätauteihin tai kirurgiaan erikoistunutta tai erikoistuvaa lääkäriä. Potilashaastatteluissa oli mukana 12 rintasyöpään sairastunutta naista, jotka rekrytoitiin haastatteluihin Rintasyöpäyhdistys – Europa Donna Finland ry:n kautta.

Syöpäklinikoiden hoitokäytännöissä eroja

Haastateltujen lääkäreiden edustamilla syöpätautien poliklinikoilla hoidettiin vuosittain noin 200–1 200 uutta rintasyöpäpotilasta. Neoadjuvanttihoidon käytön laajuus vaihteli huomattavasti, mikä viittaa hoitokäytäntöjen monimuotoisuuteen. Sairaalasta riippuen neoadjuvanttihoitoa annettiin lääkäreiden arvion mukaan noin 2–20 %:lle rintasyöpäpotilaista.

Suositus neoadjuvanttihoidosta laadittiin yksilöllisesti perustuen moniammatillisen työryhmän käsitykseen potilaan sairaudesta, yleisestä terveydentilasta sekä soveltuvista lääkehoidoista. Suurimmassa osassa syöpäklinikoista työryhmä kokoontui sekä ennen rintasyöpäleikkausta että sen jälkeen. Lääkäreiden vastauksissa ilmeni myös viitteitä potilasmäärän ja resurssien vaikutuksesta hoitokäytäntöihin. Pienet potilasmäärät mahdollisesti vähentävät resurssien kohdentamista hoitopolun kehittämiseen ja toisaalta hyvin suuret potilasmäärät saattavat rajoittaa esimerkiksi moniammatillisen preoperatiivisen kokouksen systemaattista toteutusta.

Lääkäreiden kertoman perusteella neoadjuvanttihoitoa hyödynnettiin erityisesti tulehduksellisessa, paikallisesti edenneessä tai muutoin leikkaukseen soveltumattomassa rintasyövässä. Haastatteluissa kävi kuitenkin ilmi, että osassa syöpäklinikoista neoadjuvanttihoitoa käytettiin myös leikattavissa olevien, kuten esimerkiksi biologisesti aggressiivisten kainalopositiivisten rintasyöpien, hoidossa. Lääkäreiden arvion mukaan neoadjuvanttihoitoa käytettiin hieman keskimääräistä yleisemmin potilailla, joilla oli HER2-positiivinen tai kolmoisnegatiivinen rintasyöpä (noin 10–20 %:lle potilaista). Tämä käytäntö vastaa kansainvälisiä hoitosuosituksia, jotka muun muassa ohjaavat aloittamaan leikkausta edeltävän systeemihoidon potilailla, joilla on HER2-positiivinen suurikokoinen kasvain tai asteen II kolmoisnegatiivinen rintasyöpä. (4)

Rintasyövän neoadjuvanttihoidon käytön lisääminen koettiin tarpeelliseksi. Lääkäreiden mukaan neoadjuvanttihoitoa tulisi käyttää joko merkittävästi (50 % lääkäreistä) tai ainakin jonkin verran (50 % lääkäreistä) nykyistä enemmän esimerkiksi potilailla, joilla on HER2-positiivinen, kolmoisnegatiivinen tai nopeasti jakautuva kainalopositiivinen syöpä.

Tavoitteena varhainen systeemitaudin hoidon aloitus

Varhaista systeemitaudin hoidon aloitusta sekä systeemitaudin eradikaatiota pidettiin haastateltujen lääkäreiden keskuudessa rintasyövän neoadjuvanttihoidon tärkeimpinä tavoitteina. Lääkehoidon aloitusajankohdalla näyttäisi aiempien tutkimusten perusteella olevan merkitystä etenkin, kun potilaalla on aggressiivisen alatyypin rintasyöpä, sillä systeemihoidon aloituksen viivästyminen on liitetty huonompaan ennusteeseen varsinkin HER2-positiivista tai kolmoisnegatiivista rintasyöpää sairastavilla. (5,6) Lisäksi on havaittu, että neoadjuvanttihoidolla saavutetaan täydellinen patologinen hoitovaste sitä todennäköisemmin, mitä aggressiivisempi rintasyövän alatyyppi on kyseessä. (7)

Kokemukset neoadjuvanttihoidolla saavutetuista hoitotuloksista olivat pääosin positiivisia. Merkittävimpinä hoitotuloksina mainittiin leikkaushoidon mahdollistaminen sekä täydellisen hoitovasteen saavuttaminen. Lääkäreillä oli yhtenäinen näkemys neoadjuvanttihoitoon liittyvistä hyödyistä. Tärkeimpiä tunnistettuja hyötyjä oli mahdollisuus seurata hoitovastetta in vivo, ja sen myötä suunnitella hoidon seuraavia vaiheita, kuten hoitosyklien määrää, mahdollista lääkehoidon vaihtoa tai leikkauksen jälkeistä liitännäishoitoa potilaiskohtaisten tarpeiden mukaisesti. Neoadjuvanttihoidon käytön rajoitteiksi mainittiin muun muassa yhtenäisten hoitokäytäntöjen ja -kriteerien puute, konservatiiviset asenteet sekä kokemuksen, tiedon ja koulutuksen tarve.

Potilaalla tärkeä rooli päätöksenteossa – tietoa tarvittaisiin enemmän

Suurin osa haastatteluihin osallistuneista rintasyöpään sairastuneista naisista kertoi kuulleensa neoadjuvanttihoidosta. Haastatteluissa kuitenkin osoittautui, että rintasyöpää sairastavat tarvitsevat lisää tietoa ymmärtääkseen perusteet neoadjuvanttihoidon valinnalle sekä hoidon tarkoituksen. Lähes puolet haastatelluista koki viiveettömän leikkaushoidon tärkeäksi. Lisäksi vastauksissa korostui tarve keskustella enemmän omasta sairaudesta hoitavan lääkärin kanssa.

Lääkäreiden näkemykset vastasivat rintasyöpään sairastuneiden kertomaa. Lääkärit kokivat, että potilaalla on merkittävä rooli hoitopäätösten teossa. Potilaiden katsottiin olevan tietoisempia rintasyövän leikkaushoidoista kuin lääkehoidoista, ja heidän tietämystään neoadjuvanttihoidosta pidettiin vähäisenä. Lääkärit kertoivat leikkauksen lykkäämisen usein huolettavan potilaita ja potilaiden tulevan vastaanottavaisemmiksi, kun leikkausta edeltävän lääkehoidon tavoitteet selitetään tarkemmin.

Kohti yksilöllistä rintasyövän hoitoa

Tulevaisuudessa neoadjuvanttihoito ja sen myötä myös leikkauksen jälkeinen liitännäishoito tullaan todennäköisesti räätälöimään yhä yksilöllisemmin syövän uusiutumisriskin, potilaan saaman hoitovasteen ja jäännöstaudin riskin perusteella. Käynnissä onkin useita kliinisiä tutkimuksia, joissa tarkastellaan solunsalpaajien, täsmähoitojen tai immunoterapian tehoa ja turvallisuutta neoadjuvantti- ja/tai adjuvanttiasetelmassa.

Kliinisten tutkimusten lisäksi tutkimusnäyttöä kaivattaisiin erityisesti suomalaisista rintasyövän neoadjuvanttihoidon tuloksista ja kustannuksista tosielämän kliinisessä käytössä.

Haastateltujen lääkäreiden näkemyksiä rintasyövän neoadjuvanttihoitoon liittyvistä hyödyistä ja riskeistä sekä käyttöä rajoittavista tekijöistä

Neoadjuvanttihoidon hyötyjä
Mahdollistaa hoitovasteen seurannan in vivo, ja sen myötä hoidon yksilöllisen suunnittelun (esim. hoitosyklien määrä tai lääkehoidon vaihto)
Mahdollistaa systeemitaudin hoidon varhaisen aloittamisen
Lisää leikkaushoidon mahdollisuutta potilailla, joilla on tulehduksellinen tai paikallisesti edennyt rintasyöpä
Lisää säästävän leikkauksen mahdollisuutta
Vähentää tarvetta koko kainalon tyhjennykselle
Antaa aikaa geenitestille ja leikkaushoidon suunnittelulle, kun epäillään perinnöllistä rintasyöpää
Neoadjuvanttihoidon riskejä
Hoitovasteen puute ja taudin eteneminen neoadjuvanttihoidon aikana, leikattavissa olevan rintasyövän muuttuminen leikkauskelvottomaksi
Ylihoitamisen riski potilailla, joilla on pieni leikkaukseen soveltuva kasvain
Lääkehoidon haittavaikutukset ja infektioriski
Neoadjuvanttihoidon käytön rajoitteita
Yhtenäisten hoitokäytäntöjen ja -kriteerien puute
Preoperatiivisen kokouksen puuttuminen
Viive paksuneulanäytteiden reseptorimäärityksessä
Konservatiiviset asenteet, kulttuuri ja hoitokäytännöt
Kokemuksen, tiedon ja koulutuksen tarve
Rajalliset taloudelliset tai henkilöstöresurssit
Tarve suomalaiselle (tai pohjoismaiselle) tosielämän tutkimusnäytölle: hoitotulokset ja -kustannukset

---

Kiitokset

Haluamme kiittää haastatteluihin osallistuneita asiantuntijoita ja potilaita sekä LT, dosentti Katri Selanderia Oulun yliopistollisesta sairaalasta arvokkaista kommenteista artikkeliin.

Roche Oy:n teettämät haastattelut toteutti MedEngine Oy huhti–toukokuussa 2019. Artikkelissa esitetyt lääkäreiden ja potilaiden näkemykset kuvaavat haastateltujen henkilökohtaisia mielipiteitä ja kokemuksia, eivätkä siten edusta terveydenhuollon yksiköiden tai potilasjärjestöjen virallista kantaa tai tilastoja.

---

M-FI-00000217 05 2020