Vaasa hurahti HaiProhon

Vaasan keskussairaalan lastentautien ylilääkäri Tarja Holm kertoo hurahtaneensa potilasturvallisuusasioihin.

Toukokuussa 2007 käyttöön otettu HaiPro-järjestelmä on auttanut kehittämään yksikön toimintaa. HaiPro tarkoittaa haittatapahtumien raportointiprosessia.

Sen avulla on huomattu, että joskus jopa väärä potilas voi joutua verikokeeseen tai laboratoriotulokset jäädä tarkastamatta.

– Aiemmin keskolassa printteri sylkäisi automaattisesti potilaan laboratoriovastaukset. Nykyisin ne on käytävä katsomassa tietojärjestelmästä. Eräänä yönä vauvan keskolaan siirtänyt päivystävä lääkäri oli ehtinyt nukahtaa ennen kuin lapsesta otetut laboratoriokokeiden tulokset valmistuivat. Niitä eivät katsoneet myöskään hoitajat, jotka olettivat, että lääkäri katsoo.

Nyt monet asiat tarkistetaan kahteen kertaan.

– On tärkeää, että esimerkiksi potilaan matalat trombosyytit huomataan, vaikka hoitava lääkäri sattuisi olemaan koulutuksessa.

HaiPro auttaa ryhdistäytymään myös tunnistusrannekkeiden käyttössä, sillä ilmeni, että verikokeita oli otettu vääriltä potilailta.

Syyllisiä ei etsitä

HaiPro antaa johdolle arvokasta tietoa prosesseista ja kehittämisideoita.

– Olemme hyväksyneet sen, että ihmiset tekevät virheitä. Johdon tehtävä on muuttaa toimintaa niin, että on vaikea tehdä asioita väärin, sanoo sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Timo Keistinen.

Ilmoittaa voi kiusallaankin

Ilmoitusten käsittelijät kiittelevät...

Asioista uskalletaan puhua avoimesti syyllistämättä. Ennen asioita painettiin villaisella.

Voi ottaa esille vaikeitakin asioita, koska HaiPro ”vaatii”.

Asiat menevät hyvin ylemmälle taholle tiedoksi.

Kanava tuoda esille asioita, jotka muutoin putoaisivat prosessien ja eri osastojen väliin.

...ja kiroavat

Turhauttavat joutavanpäiväiset ilmoitukset, joissa mitään vaaraa tai haittaa ei ole potilaalle koitunut. Ihan kuin kiusallaan ja omaa ”leipääntymistään” rykäistään HaiPro-ilmoitus.

Vaikeaa löytää onnistuneita ratkaisuja.

Miten suhtautua kymmenenteen ilmoitukseen siitä, että mummo on pudonnut tuolilta?

Lähde: Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönotto, STM:n selvityksiä 2008:16

Ilmoituksia on tullut puolessa vuodessa noin 2 000. Henkilökunta voi ilmoittaa sinne anonyymisti vaaratilanteista. Suurin osa koskee lääkehoitoa ja tiedonkulkua. Useimmiten potilaalle ei ole aiheutunut haittaa.

– Jos yksikön ilmapiiri on avoin, henkilökunta suhtautuu asiaan positiivisesti. Yksikössä, jossa virheistä syyllistetään, raportointijärjestelmään suhtaudutaan negatiivisesti, kertoo HaiPro-projektista vastaava sairaanhoitaja Marina Kinnunen.

Kinnusen mukaan on tärkeää, että anonyymi raportoija pystyy seuraamaan, miten ilmoitusta käsitellään ja kuinka se vaikuttaa.

– Uskoakseni ilmoitukset lisääntyvät jatkossa. Nyt niitä tulee usein yksiköistä, joissa asiat ovat parhaiten.

Hyvät ideat kiertoon

Päivystyksen sairaanhoitaja Katja Lehtola ei ole varma, onko täysi anonymiteetti hyvästä.

– Järjestelmästä voi pahimmillaan tulla haukuntakanava tai keino yleiselle valittamiselle.

Lehtola kokee kuitenkin, että HaiPro on tuonut hyviä uusia ratkaisuja. Yksi esimerkki on lääkeannostelun rauhoittaminen. Jos hoitajaa jatkuvasti keskeytetään, voi tulla annosteluvirheitä. Nyt hoitaja voi laittaa ylleen keltaisen nauhan, joka kertoo muille, ettei häntä saa häiritä.

Hyvien ideoiden vieminen yksiköistä koko sairaalaan saattaa vielä onnistua, mutta valtakunnallinen jakaminen on vaikeaa.

– Ei ole tehokkaita mekanismeja, joilla HaiPron 20 000 vuosittaisesta ilmoituksesta nostetaan muutostarpeet valtakunnan tasolle, sanoo Keistinen.

Kokemusten jakamiseksi Vaasa järjesti valtakunnallisen vaaratapahtumien raportointiverkoston. Ensimmäisessä kokoontumisessa lokakuun lopussa oli 140 osallistujaa 90 kaupungista.