Maria Tojkander, 31.10.2007, 11:27

Hyks aloittaa masennuksen aivokirurgian

Masennuspotilaat alkavat saada neurokirurgista hoitoa Suomessa. Helsingin yliopistollinen keskussairaala on päättänyt kokeilla uutta Deep Brain Stimulation -hoitoa, jossa masennusoireet taltutetaan aivoihin asennettujen elektrodien avulla.

– Tutkimussuunnitelma on valmis, ja Husin eettinen toimikunta on hyväksynyt sen. Odotamme enää EVO-rahoituspäätöstä, ja sitten ensimmäinen potilas voi tulla, Hyksin psykiatrian professori Hasse Karlsson kertoo.

Elektrodit lähettävät sähköimpulsseja subgenuaalisen singulumin alueelle. Taajuutta säädellään potilaan rintaan ihon alle asennettavan stimulaattorin kautta.

Hoidon tehoa ja haittoja masennuspotilailla on tutkittu toistaiseksi vähän. Pilottitutkimuksen tehneen torontolaisen Helen S. Maybergin mukaan sähkö lievittää masennusoireita hillitsemällä masentuneilla yliaktiivista Brodmanin aivoaluetta 25. Tutkimuksessa neljä kuudesta koehenkilöstä hyötyi hoidosta.

Hasse Karlsson: ”Kansanterveydellisistä syistä hoitaisin masennuspotilaita. Masennus on laaja kansansairaus ja nykyisistä hoitomenetelmistä riittävän avun saa vain osa. Neurokirurgista hoitoa vaativa pakko-oireinen häiriö on hirvittävän paljon harvinaisempi tauti.”

Esa Heikkinen: ”Voisin ehkä hoitaa nuoria pakkohäiriöpotilaita, jotka eivät pärjää lääkkeillä ja toimintaterapialla ja jotka ovat sairautta lukuun ottamatta elämässä kiinni. Masennuspotilaita en hoitaisi, pakko-oireisten hoidosta on enemmän näyttöä.”

Juha Öhman: ”Hoitaisin sekä pakko-oireisia että masennuspotilaita. Hoito voi auttaa molempia, eivätkä leikkauksetkaan juuri eroaisi toisistaan.”

Parkinsonin tautiin liittyvän vapinan hoidossa DBS on jo teholtaan tunnustettu hoito.

Oysissa tehdään Parkinson-potilaan DBS-leikkaus joka viikko. Vuodesta 1997 niitä on kertynyt 120.

Valtaosa potilaista on hyötynyt hoidosta.

– Parhaimmillaan leikkaus tuo ihmisille ainakin viisi mielekästä elinvuotta lisää, neurokirurgian professori Esa Heikkinen kertoo.

Useimmilla leikatuilla nuorilla pakkoliikkeet ovat loppuneet kokonaan. Päivittäinen tilanvaihtelu on tasoittunut ja toimintakykyinen aika moninkertaistunut. Useimmat ovat voineet vähentää lääkkeitä.

Koko 120 potilaan aineistossa on ollut vain yksi potilas, joka on sairastanut leikkauskomplikaationa aivojen verenpurkauman. Potilas kuoli yhdeksän kuukautta myöhemmin.

- Päivä 1. Potilas tulee sairaalaan. Neuropsykologiset testit. Potilaalle selostetaan leikkauksen kulku ja omaiset jututetaan.

- Päivä 2. Leikkauspäivä. Stereotaksiateline laitetaan potilaan päähän. Korkeamagneettikuvataan potilaan pää ja määritetään aivojen vapinakeskuksen sijainti. Potilas leikataan paikallispuudutuksessa ja tarvittaessa osittain nukutuksessa. Elektrodijohdot asennetaan syvälle aivoihin kahden poranreiän kautta. Leikkaussalissa potilaan ollessa valveilla testataan elektrodeja, ja jos kaikki näyttää hyvältä, potilas nukutetaan ja johdot laitetaan ihon alle ja stimulaattori rintaan. Kaikkiaan leikkaus kestää reilut kahdeksan tuntia.

- Päivä 3. Stimulaattori käynnistetään. Potilas toipuu leikkaushaavoista

- Päivät 4 ja 5. Etsitään potilaalle sopivia stimulaatioarvoja. Säätömahdollisuuksia on miljoonia.

- Päivät 6 ja 7. Opetetaan potilaalle ja omaisille säätimen käyttö.

- Päivä 8. Jos potilas on toipunut odotetusti, hän pääsee kotiin.

Lähde: Esa Heikkinen

Raati valikoi potilaat

Karlssonin ryhmän tutkimus toteutetaan yhteistyössä neurokirurgian klinikan kanssa.

Potilaiden rekrytointi alkaa lähiviikkoina. Uudesta hoitomahdollisuudesta tiedotetaan psykiatrisia klinikoita, jotka voivat lähettää valitsemiaan kandidaatteja Hyksiin.

Leikattavat potilaat valitsee kolmen toisistaan riippumattoman psykiatrin tiimi. Järjestely on ainoa laatuaan Suomessa.

– Haluamme varmistaa, että hoitokokeiluun päätyy vain riittävän vaikeahoitoisia potilaita, Karlsson selittää.

Potilaan pitää sairastaa vaikea-asteista masennusta, jota on yritetty hoitaa neljällä erilaisella hoitomenetelmällä. Yhden neljästä kokeillusta menetelmästä tulee olla tutkimuksissa tehokkaaksi osoitettu psykoterapia.

Potilailla ei saisi olla muita sairauksia masennuksen lisäksi, sillä nämä voivat lisätä toimenpiteen riskejä.

Potilaiden tarkka valikointi on tärkeää myös tutkimuksen takia. Hoitotuloksista voi tehdä luotettavia päätelmiä vain, jos potilaat ovat tarpeeksi samanlaisia.

Vaikutus ei ole peruuttamaton

Karlsson päätti kokeilla psykokirurgista hoitoa tuskastuttuaan hoitoresistenttien masennuspotilaiden huonoon tilanteeseen.

– Näen vastaanotollani jatkuvasti depressiopotilaita, joiden elämänlaatu on hirvittävän huono ja joihin eivät nykyiset hoitomenetelmät tehoa. Siksi olemme työryhmän kanssa valmiita kokeilemaan myös tällaista ihan uudenlaista lähestymistapaa, jos se toisi osalle näistä potilaista pysyvämmän lievityksen jatkuvaan oireiluun.

Toisin kuin vanhemmat psykokirurgiset hoidot – kuten lämpökoagulaatio 1980-luvulla ja lobotomia 1960-luvulla – DBS ei jätä pysyviä muutoksia aivoihin. Jos hoito ei tehoa tai sillä on haittoja, laite voidaan kytkeä pois päältä tai poistaa.

Hoidon vaikutuksia potilaisiin arvioidaan ennen toimenpidettä ja sen jälkeen tehtävillä neuropsykologisilla tutkimuksilla ja positroniemissiotomografia-aivokuvilla. Toimenpiteen jälkeistä potilaan oirekuvan muutosta seurataan aluksi viikoittain, myöhemmin harvemmin.

Karlsson arvioi, että hoidosta voisi hyötyä korkeintaan muutama prosentti kaikista masennuspotilaista.

Leikkaustekniikka on tuttua

Hoitokokeilun aloittaminen on teknisesti helppoa, sillä Hyksissä on tehty täsmälleen samoja leikkauksia Parkinson-potilaille jo vuosia. Vain stimulaattorin asennuskohta on masennuspotilailla eri.

Psykokirurgiakokeilu olisi istunut mainiosti myös Oysiin, jonka neurokirurgit ovat asentaneet DBS-laitteita vieläkin useammille Parkinson-potilaille kuin Hyksin neurokirurgit.

Oysin neurokirurgian professori Esa Heikkinen ei silti halua aloittaa psykiatristen potilaiden leikkaushoitoja Oulussa.

–Kokemusta psykiatristen potilaiden hoitamisesta DBS:lla on niin vähän. Pakko-oireisia potilaita sillä hoitanut belgialainen professori Bart Nuttin on saanut leikattavakseen kymmenessä vuodessa vain 16 potilasta. Se kielii siitä, että menetelmä ei vielä ole ihan huippuhyvä.

Heikkisestä on periaatteessa hyvä, että uusia hoitoja kokeillaan. Hän ymmärtää kuitenkin niitäkin, joita psykiatrian ja kirurgian yhdistelmä kammottaa.

– Psykokirurgia-sanalla on edelleenkin varsin ikävä kaiku, koska psykokirurgiaa on joskus käytetty väärin, esimerkiksi jopa poliittisessa mielessä hankalien henkilöiden vaimentamiseksi.

Uutuus jakaa mielipiteet

Varsinkin masennuksen kirurgiseen hoitoon Heikkinen suhtautuu varautuneesti.

– Mihin vedetään raja, kun masennusta on jossakin määrin melkein meillä kaikilla?

Heikkistä arveluttavat myös tekniset seikat. Stimulaattorin akkuna toimiva generaattori pitää vaihtaa Parkinson-potilaalla viiden-seitsemän vuoden välein. Psykiatrisissa tiloissa stimulaatio pitää antaa laajemmalle alueelle, mikä lyhentää yli 10 000 euroa maksavan generaattorin käyttöikää.

Taysin neurokirurgian professori Juha Öhman on uudesta hoitomenetelmästä innoissaan.

– DBS-hoidon ansiosta potilaat voisivat ehkä jättää laitoshoidon. Sillä ei myöskään ole systeemisiä haittoja, sillä se vaikuttaa paikallisesti aivoissa toisin kuin sähköhoito ja lääkkeet.

Öhman oli järjestämässä psykiatristen sairauksien DBS-hoidosta asiantuntijaseminaaria, joka pidettiin syyskuun lopussa Taysissa. Hän aikoo lähettää yhden neurokirurgeistaan Hyksiin oppiin, jotta DBS voitaisiin ottaa aikanaan käyttöön myös Tampereella.

Kanadalaispotilaan tarina

Kanadalainen laboratorioapulainen Rob Matte, 38, oli sairastanut vaikeaa masennusta jo 20 vuotta. Takana oli psykoterapiaa, erilaisia masennuslääkityskokeiluja ja kolmen viikon sähköhoitojakso. Mikään ei ollut auttanut, ja Matte harkitsi itsemurhaa.

Kun Matten psykiatri kertoi hänelle kokeellisesta leikkaushoidosta, jota tehtiin Toronto Western Sairaalassa Kanadassa, Matte ei epäröinyt. Edes leikkauksen riskit – aivoverenvuoto, tulehdukset ja kouristukset – eivät pysäyttäneet häntä. Komplikaatioriski on pieni.

Matte oli yksi niistä kuudesta potilaasta, jotka osallistuivat Deep Brain Stimulation -hoitoa masennuspotilaisiin soveltavaan pilottitutkimukseen. Torontolaisen Helen S. Maybergin johtaman tutkimuksen tulokset julkaistiin Neuron -lehdessä 2005.

Neljä kuudesta koehenkilöstä parani DBS-hoidolla täysin, ja hoidon teho säilyi samanlaisena kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen.

Matte oli yksi heistä. Kun hänen aivoihinsa asennetut elektrodit kytkettiin päälle, valot ja värit kirkastuivat. Masennuksen täydellinen katoaminen järkytti aluksi Mattea, joka tajusi hukanneensa 20 vuotta elämästään.

Potilaista kaksi ei hyötynyt hoidosta. Yhdenkään koehenkilön kognitiiviset kyvyt eivät heikentyneet.

Maybergin tutkimustulokset ovat poikineet monia vastaavia tutkimushankkeita ympäri maailmaa. Matten tapauksesta kertoivat belgialainen professori Bart Nuttin ja The Economist -lehti (5.3.2005).