Satojen turvallisuusiskujen nainen

Vaasan sairaanhoitopiirin laatupäällikkö Marina Kinnunen on viime vuodet omistautunut potilasturvallisuuden kehittämiselle myös valtakunnallisesti, usein omasta aloitteestaan.

Erilaisia tietoiskuja hän on pitänyt useita satoja ympäri Suomen.

– Pyrin mahdollisuuksien mukaan jakamaan muillakin paikkakunnilla kokemuksiamme potilasturvallisuuden kehittämisestä. Puhuminen on hyvä keino saada ihmisiä mukaan potilasturvallisuuden kehittämiseen., Kinnunen sanoo.

Kinnunen toteaa saavansa intoa työhönsä siitä, että saa yrittää tartuttaa muihinkin kehittämishaluja.

– Haluaisin, että Suomessakin heräisi laaja "potilasturvallisuusliike", kuten monessa muussa maassa.

Usein esimerkkinä käytettävä Vaasan keskussairaala otti Kinnusen johdolla vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPron käyttöön ensimmäisten joukossa vuonna 2007. Sen jälkeen potilasturvallisuudessa on tapahtunut paljon.

– Parin ensimmäisen vuoden ajan piti kaikissa koulutuksissa vakuuttaa ihmiset siitä, että potilasturvallisuudessa on oikeasti kehitettävää. Nykyään kun menen kouluttamaan, niin tietoisuus on paljon parempaa ympäri Suomen, sanoo Haipron ohjausryhmässä alusta asti istunut Kinnunen.

Asenteet ovat muuttuneet

Suurin muutos on Kinnusen mukaan tapahtunut asenteissa ja turvallisuuskulttuurissa.

– Monissa sairaaloissa ollaan valmiita muuttamaan ja kehittämään toimintaa. Vielä ei kuitenkaan voi sanoa, että terveydenhuollossa oltaisiin turvallisia ja riskitietoisia.

Sairaanhoitaja Kinnunen väitteli vuosi sitten kauppatieteiden tohtoriksi. Gradusta väitöstutkimukseksi paisuneessa tutkimuksessaan hän käsitteli virheistä oppimisen esteitä ja mahdollistajia organisaatiossa.

– Oleellisessa roolissa organisaatiossa ovat esimiehet. Heidän täytyisi ymmärtää systeemilähtöinen ajattelu virheitä tarkasteltaessa. On järkevämpää etsiä syitä kuin syyllisiä.

Toistaiseksi vain muutama prosentti ilmoituksista on lääkärien tekemiä. Kinnunen uskoo, että lääkäritkin lähtevät mukaan toiminnan kehittämiseen, kunhan he huomaavat, että vaaratapahtumailmoitukset voivat johtaa muutokseen. Näin on käynyt esimerkiksi laajalle levinneen leikkaussalin tarkistuslistan kanssa.

– Aika usein myös unohdetaan, että lääkäreitä on määrällisesti vähemmän kuin sairaanhoitajia. Monet vaaratilanteet näkyvät hoitajille kuuluvissa tehtävissä, kuten lääkehoidossa.

Kentällä tarvitaan yhteistyötä

Seuraavaksi yksiköissä ympäri maan panostetaan Kinnusen mukaan lain vaatimien laadunhallinta- ja potilasturvallisuussuunnitelmien tekoon. Vaasassa nämä suunnitelmat on jo tehty, ja nyt koko henkilöstö saa CRM-koulutuksen (Crew Resource Management), jossa opitaan toimimaan yhdessä potilaslähtöisesti.

– Terveydenhuollon ongelmana on ollut, että lääkärit ja sairaanhoitajat koulutetaan erillisissä siiloissa, mutta kentällä pitäisi pystyä yhteistyötön.

Kinnunen kannustaa yksikköjä myös vakavien vaaratilanteiden systemaattisempaan selvittelyyn.

– Yhtä tapausta tutkimalla on saatu esille paljon koko prosessissa tapahtuvia riskikkäitä toimintatapoja, jotka saattavat johtaa vakaviin vaaratapahtumiin. Tämä on tulevaisuuden toimintatapa, jossa sairaalat voivat oppia myös toisiltaan.

Mediuutiset palkitsi Marina Kinnusen Terveydenhuollon 100 vaikuttajaa -gaalassa 14.12.2011.

Top 10 -lista kokonaisuudessaan täällä.