KOLUMNI

Kun kaikki ei mennyt "kuin Strömsössä"

  • 10.2. 11:22

Satu-Liisa Pauniaho

Kiireisen päivystysyksikön läpi kulkee päivittäin satoja potilaita. Osa tarvitsee hyvin vaativaa hoitoa.

Päivystys on korkean teknologian työympäristö, jossa henkilökunnan herpaantumaton ammattitaito on perusedellytys.

Ajoittain kaikki ei suju niin kuin toivoisimme, vaan tapahtuu läheltä piti -tilanne tai jopa virhe.

Näillä tapahtumilla voi olla ikäviä seurauksia sekä potilaalle että hoitaneelle ammattilaiselle.

Yksittäisten syyllisten etsiminen on turhaa, jopa haitallista. Sen sijaan täytyisi keskittyä varmistamaan, että vastaavaa tilannetta ei pääse tapahtumaan uudelleen.

Taysin Ensiapu Acutassa on vuodesta 2014 alkaen pidetty niin sanottuja M&M-meetingejä (Mortality & Morbidity), joissa käsitellään hankalia ja opettavaisia tapauksia pintaa syvemmältä.

Kokouksissa käsitellään muun muassa haittatapahtumailmoitusten tai yksittäisten työntekijöiden raportoimia tapauksia.

Kuolemantapaukset käydään systemaattisesti läpi.

Tarkoituksena on oppia virheistä yhdessä. Erityisen tärkeää on mahdollisten systeemivirheiden identifiointi ja työolosuhteiden muuttaminen niin, että virheiden mahdollisuus minimoidaan: ohjeistus, koulutus, toimintatapojen muutokset.

Hedelmällisintä on moniammatillinen ja eri erikoisalojen ammattitaitoa yhdistävä käsittelytapa.

Olemme kolmen vuoden aikana pitäneet kymmenen kokousta, joissa on käsitelty keskimäärin kolmea potilastapausta.

Kokousten perusteella olemme esimerkiksi tarkentaneet EKG:n ja verensokerin ottamista sekä ottaneet käyttöön niin sanotut Early Warning Score -pisteet kaikilla päivystyksen vuodepotilailla.

Kokouksissa on ollut ilahduttavan paljon osallistujia, ja keskustelu on ollut vilkasta. Ilmapiiri on ollut kannustava ja hienotunteisuutta korostava.

Mielestäni M&M-kokoukset soveltuvat päivystysyksikön potilasturvallisuustyöhön erinomaisesti, sillä käytännönläheinen lähestymistapa potilastapauksen kuvauksineen on kliinikolle mielenkiintoinen.

Akuuttilääkärit esittelevät kokouksissa myös omia kiinnostavia tai harvinaisia tapauksiaan, joissa kaikki on sujunut hyvin. Erikoistuvien lääkäreiden koulutukseen nämä tuovat oman, paikoin jopa virkistävän lisänsä.

Pyrimme jatkossa kehittämään toimintaa muun muassa selvittämällä suunnittelemattomiin uusintakäynteihin johtaneita syitä.

Virheen tapahduttua mietimme yhdessä, kuinka sen uusiutuminen voidaan estää. Erityisesti vakavan haittatapahtuman jälkeen on tärkeää huolehtia tilanteessa olleen ammattilaisen jaksamisesta.

Kun riittävän kauan tekee töitä, virheitä tapahtuu kaikille. Kollegoiden tuki on silloin kullan arvoista. 

 

Kirjoittaja on Tays Ensiapu Acutan apulaisylilääkäri.

 

Kirjoitus on julkaistu 10.2.2017 ilmestyneessä Mediuutisten numerossa 6/2017.

Koko lehti on luettavissa Mediuutisten Summa-palvelussa.  Lehden tilaajalle palvelu on maksuton.

Lukuoikeuden saat kätevästi lehden tilaajanumeron avulla.

 

 

Uusin lehti

Tapahtumat

Tule mukaan Mediuutisten HOITAJA 2017 -koulutukseen. Kahden päivän aikana saat työkaluja oman työsi tueksi, eväitä oman asiantuntijuutesi kehittämiseen sekä keinoja ylläpitää työhyvinvointia. Koulutus kokoaa yhteen mielenkiintoiset ja asiantuntevat puhujat sekä hoitotyön ammattilaiset. Liity joukkoon!

Kaikki tapahtumat

Uusimmat uutiset

Medirekry: Työpaikat

TERVEYDENHUOLLON REVISIO -BLOGI

Perusterveydenhuollon horisontti 2020

Mitä jos perusterveydenhuollon tulevaisuuden visioita eivät sitoisi nykyiset seinät tai asetukset, vaan järjestelmän voisi rakentaa puhtaalta pöydältä? Tätä kuvaa maalailee Jani Tikkanen blogissaan.

  • 21.6. 10:01

TOIMITUKSELTA

Tämäkin muuttaa Suomea

Useimmissa maissa henkilökohainen budjetti on lisännyt yhteiskunnan kuluja.

  • 16.6. 09:05

Medirekry

Kaupallinen yhteistyö
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote)

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote)

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote) tuottaa sosiaali- ja terveyspalvelut Lappeenrannassa ja lähikunnissa. Asukkaita on noin 132 000. Lappeenrantaan pääsee junalla Helsingistä 2 tunnissa ja Lahdesta tunnissa. Olemme savuton työpaikka.

Rovaniemen kaupungin perusturva

OSA-AIKAINEN (25 %) LASTENPSYKIATRIN VIRANSIJAISUUS AJALLE 2.1.2018 - 31.12.2018

Rovaniemen kaupungin perusturvan toimialan toimintaa ovat avovastaanotto, aikuisten sosiaalipalvelut, kuntoutus, lapsi- ja perhekohtainen lastensuojelu, maahanmuuttajasosiaalityö, perheneuvola, palveluohjaus ja ikäosaamiskeskus, palveluneuvonta- ja ohjaus, perhesosiaalityö, sairaalapalvelut, suun terveydenhuolto, terveysneuvonta, vammaispalvelut sekä ympärivuorokautinen hoiva ja palveluasuminen. Sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelee n. 1100 ammattilaista. Toimipisteitä on kymmeniä eri puolilla Rovaniemeä. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tehtävät ovat monipuolisia, mielenkiintoisia ja haasteellisia. Ammattitaitoinen henkilöstö on toimintamme perusta ja siksi panostamme henkilökunnan osaamiseen ja kehittämiseen. Tervetuloa joukkoomme.

Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä

TERVEYSKESKUSLÄÄKÄRI Asikkalan terveysasema

Tehdään yhdessä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista parempia kuin ikinä! Olemme uudistettujen sote-palveluiden tuottaja. Yhtymässä työskentelee n. 7200 sosiaali- ja terveysalan ammattilaista.

A-klinikkasäätiö

Osa-aikaista lääkäriä K-klinikalle Espooseen

A-klinikkasäätiö sr on vuonna 1955 perustettu suomalainen palveluntuottaja ja järjestö, joka tunnetaan päihdetyön erityisosaajana. Säätiön palveluissa työskentelee noin 700 ammattilaista. Yhteistyökuntia on yli sata ja liikevaihto on noin 45 miljoonaa euroa. Palvelutuotanto siirtyy vuoden 2017 aikana säätiön täysin omistamaan A-klinikka Oy:öön. Palvelujen laatu on sertifioitu ja asiakastyytyväisyys on korkea.

Summa

Summa kokoaa Talentumin lehdet ja bisneskirjat yhteen paikkaan. Lehden tilaajat voivat lukea Mediuutisia maksutta myös Summassa. Kokeile kuukauden ajan maksutta, et sitoudu mihinkään.

Työelämä

Minna Pihlava

Suositusviidakko kaipaa raivausta

Kansallinen ohjaus pitää miettiä uusiksi sote-uudistuksessa, sanoo palvelu-valikoima-neuvoston pääsihteeri Taina Mäntyranta.

  • 16.6.