KOLUMNI

Kun kaikki ei mennyt "kuin Strömsössä"

  • 10.2. 11:22

Satu-Liisa Pauniaho

Kiireisen päivystysyksikön läpi kulkee päivittäin satoja potilaita. Osa tarvitsee hyvin vaativaa hoitoa.

Päivystys on korkean teknologian työympäristö, jossa henkilökunnan herpaantumaton ammattitaito on perusedellytys.

Ajoittain kaikki ei suju niin kuin toivoisimme, vaan tapahtuu läheltä piti -tilanne tai jopa virhe.

Näillä tapahtumilla voi olla ikäviä seurauksia sekä potilaalle että hoitaneelle ammattilaiselle.

Yksittäisten syyllisten etsiminen on turhaa, jopa haitallista. Sen sijaan täytyisi keskittyä varmistamaan, että vastaavaa tilannetta ei pääse tapahtumaan uudelleen.

Taysin Ensiapu Acutassa on vuodesta 2014 alkaen pidetty niin sanottuja M&M-meetingejä (Mortality & Morbidity), joissa käsitellään hankalia ja opettavaisia tapauksia pintaa syvemmältä.

Kokouksissa käsitellään muun muassa haittatapahtumailmoitusten tai yksittäisten työntekijöiden raportoimia tapauksia.

Kuolemantapaukset käydään systemaattisesti läpi.

Tarkoituksena on oppia virheistä yhdessä. Erityisen tärkeää on mahdollisten systeemivirheiden identifiointi ja työolosuhteiden muuttaminen niin, että virheiden mahdollisuus minimoidaan: ohjeistus, koulutus, toimintatapojen muutokset.

Hedelmällisintä on moniammatillinen ja eri erikoisalojen ammattitaitoa yhdistävä käsittelytapa.

Olemme kolmen vuoden aikana pitäneet kymmenen kokousta, joissa on käsitelty keskimäärin kolmea potilastapausta.

Kokousten perusteella olemme esimerkiksi tarkentaneet EKG:n ja verensokerin ottamista sekä ottaneet käyttöön niin sanotut Early Warning Score -pisteet kaikilla päivystyksen vuodepotilailla.

Kokouksissa on ollut ilahduttavan paljon osallistujia, ja keskustelu on ollut vilkasta. Ilmapiiri on ollut kannustava ja hienotunteisuutta korostava.

Mielestäni M&M-kokoukset soveltuvat päivystysyksikön potilasturvallisuustyöhön erinomaisesti, sillä käytännönläheinen lähestymistapa potilastapauksen kuvauksineen on kliinikolle mielenkiintoinen.

Akuuttilääkärit esittelevät kokouksissa myös omia kiinnostavia tai harvinaisia tapauksiaan, joissa kaikki on sujunut hyvin. Erikoistuvien lääkäreiden koulutukseen nämä tuovat oman, paikoin jopa virkistävän lisänsä.

Pyrimme jatkossa kehittämään toimintaa muun muassa selvittämällä suunnittelemattomiin uusintakäynteihin johtaneita syitä.

Virheen tapahduttua mietimme yhdessä, kuinka sen uusiutuminen voidaan estää. Erityisesti vakavan haittatapahtuman jälkeen on tärkeää huolehtia tilanteessa olleen ammattilaisen jaksamisesta.

Kun riittävän kauan tekee töitä, virheitä tapahtuu kaikille. Kollegoiden tuki on silloin kullan arvoista. 

 

Kirjoittaja on Tays Ensiapu Acutan apulaisylilääkäri.

 

Kirjoitus on julkaistu 10.2.2017 ilmestyneessä Mediuutisten numerossa 6/2017.

Koko lehti on luettavissa Mediuutisten Summa-palvelussa.  Lehden tilaajalle palvelu on maksuton.

Lukuoikeuden saat kätevästi lehden tilaajanumeron avulla.

 

 

Uusin lehti

Tapahtumat

22.11. Finlandia-talo – Rahoitus on toistaiseksi jäänyt sote-keskusteluissa sivurooliin, vaikka rahoituksen järjestäminen ohjaa merkittävästi toimintaa sosiaali- ja terveydenhuollossa. Terveysalan rahoitus -tapahtuma käy läpi, mitä sote-alan rahoituksen tulevaisuudesta tiedetään nyt, mitä sen suhteen on suunnitteilla sekä millainen rahoitusmalli toimisi hyvin tilanteessa, jossa julkinen ja yksityinen sektori toimivat yhä enemmän yhteistyössä. Tapahtumassa selvitetään myös mitkä ovat nykyisen lääkerahoitusjärjestelmän suurimmat ongelmat sekä kuinka niitä ratkotaan. Tule päivittämään tietosi, oppimaan uutta, osallistumaan keskusteluun sekä verkottumaan.

Kaikki tapahtumat

Uusimmat uutiset

Medirekry: Työpaikat

PÄÄKIRJOITUS

Länsi-Pohja uhmaa sote-määräyksiä

Eri puolilla Suomea vallitseva kuntien into yhteisyrityksiin kertoo siitä, kuinka vaikeaa yhteistyö maakunnan eri kaupunkien välillä voi olla, kirjoittaa päätoimittaja Anna Niemelä.

  • 17.11. 10:33

Kolumni

Aluepolitiikkaa ja edunvalvontaa

Vaikka sopeutuminen työpaikkojen muutoksiin on kipeää, rakennemuutos perustuu kohtuulliseen näyttöön paremmasta vaikuttavuudesta ja potilasturvallisuudesta, kirjoittaa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin johtaja Leena Setälä.

  • 17.11. 08:52

Toimitukselta

Keskusta sai Meri-Lapissa maistaa omaa lääkettään

Meri-Lapin kuntien valtuustossa useimmat keskustalaiset äänestivät yhteisyrityksen puolesta, vaikka se pistää kapuloita rattaisiin sote-uudistuksen järjestelyille Lapin maakunnassa.

  • 15.11. 10:39

Medirekry

Kaupallinen yhteistyö
HUS

Erikoislääkäri määräaikaiseen viransijaisuuteen

HUS on Suomen suurin erikoissairaanhoidon toimija ja työnantaja. Vahvuutemme on osaava ja työssään viihtyvä henkilökunta, joka arvostaa avoimuutta ja yhdenvertaisuutta. Työmme tavoitteena on korkea laatu ja korostamme potilaan parasta.

HUS

Erikoislääkäri vakinaiseen virkaan

HUS on Suomen suurin erikoissairaanhoidon toimija ja työnantaja. Vahvuutemme on osaava ja työssään viihtyvä henkilökunta, joka arvostaa avoimuutta ja yhdenvertaisuutta. Työmme tavoitteena on korkea laatu ja korostamme potilaan parasta

HUS

Erikoistuva lääkäri

HUS on Suomen suurin erikoissairaanhoidon toimija ja työnantaja. Vahvuutemme on osaava ja työssään viihtyvä henkilökunta, joka arvostaa avoimuutta ja yhdenvertaisuutta. Työmme tavoitteena on korkea laatu ja korostamme potilaan parasta.

ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ

KIPUPOLIKLINIKAN OSASTONYLILÄÄKÄRIN VIRKA

Olemme vireä ja aktiivinen, hyvät koulutus- ja työnohjausmahdollisuudet tarjoava työnantaja. Sairaalassamme on mahdollisuudet monipuoliseen lääkärintyöhön sekä tutkimukseen.

Summa

Summa kokoaa Talentumin lehdet ja bisneskirjat yhteen paikkaan. Lehden tilaajat voivat lukea Mediuutisia maksutta myös Summassa. Kokeile kuukauden ajan maksutta, et sitoudu mihinkään.